迪·麥金泰爾

開普敦大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院衛(wèi)生與福利教研室 南非開普敦 7925

從2000年世界衛(wèi)生報告到2010年世界衛(wèi)生報告：衛(wèi)生籌資取得了什么進(jìn)展？

迪·麥金泰爾?

開普敦大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院衛(wèi)生與福利教研室 南非開普敦 7925

人們可能清晰的記得，2000年世界衛(wèi)生報告曾嘗試使用一套統(tǒng)一的指標(biāo)對不同國家的衛(wèi)生體制進(jìn)行比較。［1］當(dāng)然，南非的高級官員為強(qiáng)調(diào)目前衛(wèi)生系統(tǒng)的困境，反復(fù)指出其衛(wèi)生系統(tǒng)總體績效在191個成員國中排名第175位。但是，最主要的問題在于，他們并沒有采取任何措施改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績效。［2］

對于決策者和衛(wèi)生管理者而言，僅了解各國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效排名并沒有多大價值。相反，我們需要明確了解衛(wèi)生系統(tǒng)指導(dǎo)原則，需要構(gòu)建改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績效的概念框架以及對相關(guān)國際經(jīng)驗和教訓(xùn)進(jìn)行綜合分析。

實際上，在2000年世界衛(wèi)生報告中上述問題均有提及，但是決策者沒有像了解衛(wèi)生系統(tǒng)的績效排名那樣清晰的了解到上述的相關(guān)信息。本文將集中討論2000年世界衛(wèi)生報告中提出的改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績效的概念框架和指導(dǎo)原則，主要涉及衛(wèi)生服務(wù)籌資方面。

1 2000年世界衛(wèi)生報告對于衛(wèi)生服務(wù)籌資的理解有何貢獻(xiàn)

從衛(wèi)生服務(wù)籌資方面來看，2000年世界衛(wèi)生報告的最大貢獻(xiàn)在于使用了Joe Kutzin制定的相關(guān)框架，并在2001年對其進(jìn)行了詳細(xì)闡述。［3］該框架基于先前的成果，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于對國際經(jīng)驗的研究。［4-5］更為重要的是，它對于國家層面的思考和規(guī)劃具有重要指導(dǎo)意義。

在此之前，關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)籌資的爭論主要集中于不同的衛(wèi)生服務(wù)類型［6-7］，其中最早是對比 “貝弗里奇模式”（主要是一般稅收籌資）和“俾斯麥模式”（主要由強(qiáng)制醫(yī)療保險籌資）。這些不同的模式難以闡釋不同國家在資金來源、組織機(jī)構(gòu)、分配機(jī)制和其他體制要素方面的差別。而Kutzin的框架集中于衛(wèi)生服務(wù)籌資體制的功能，即：籌集資金、形成籌資池和購買服務(wù)。從筆者參與南非和其他非洲國家的衛(wèi)生服務(wù)籌資政策討論的經(jīng)驗來看，該框架使我們從對適合的衛(wèi)生體系籌資類型（諸如是要加拿大模式還是荷蘭模式或者是英國模式）等意識形態(tài)方面的爭論，轉(zhuǎn)向更詳細(xì)地討論如何結(jié)合本國國情設(shè)計籌資體系的各個方面或功能。從更廣泛的意義上說，該框架是一個早期關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)思考的典范［8］，它使人們更多地考慮衛(wèi)生系統(tǒng)的各方面因素以及不同衛(wèi)生服務(wù)籌資功能之間的相互作用。它為更有效的設(shè)計和實施衛(wèi)生服務(wù)籌資政策改革提供了重要依據(jù)。

引入公平籌資的概念是該框架的另一個重要貢獻(xiàn)。盡管2000年世界衛(wèi)生報告中對于“籌資公平性”的定義和衡量方法有許多不同的觀點［9］，但是這引起了各國對衛(wèi)生服務(wù)籌資公平性的關(guān)注。同時強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生系統(tǒng)不僅以改善健康狀況為目標(biāo)，通過衛(wèi)生服務(wù)籌資（和提供）提高服務(wù)的公平性還能使之具有更廣泛的社會價值。

2000年世界衛(wèi)生報告也標(biāo)志著各國采取一致行動，從實行直接支付轉(zhuǎn)向預(yù)付制的衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制。在20世紀(jì)80—90年代，盡管人們越來越關(guān)注使用者付費或現(xiàn)金支付所產(chǎn)生的不利后果，但WHO作為衛(wèi)生領(lǐng)域的全球領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，敢為人先，通過2000年世界衛(wèi)生報告率先明確提出反對現(xiàn)金支付，并鼓勵各個國家實施預(yù)付制。例如，世界衛(wèi)生報告提出“籌資風(fēng)險防護(hù)的公平性需要將服務(wù)出資和服務(wù)利用盡可能地分離”。［1］

反對現(xiàn)金支付的觀點在世界衛(wèi)生組織隨后的研究中得到進(jìn)一步加強(qiáng)，即在一系列國家開展家庭災(zāi)難性衛(wèi)生服務(wù)支出影響程度的研究［10］，以及Wagstaff及其同事關(guān)于現(xiàn)金支付對貧窮的影響研究。［11-12］

2005年的世界衛(wèi)生大會在關(guān)于“持續(xù)的衛(wèi)生籌資，全民覆蓋和社會醫(yī)療保險”的決議中，［13］進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了預(yù)付制的籌資機(jī)制。該決議明確呼吁將預(yù)付制的籌資機(jī)制作為“防止因病致貧”的手段，并強(qiáng)調(diào)上述證據(jù)在促進(jìn)該決議實施過程中的重要性。更為重要的是，該決議主要關(guān)注全民覆蓋，即“確保所有的人都能夠獲得必需的服務(wù)，并提供經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)”。全民覆蓋目前已成為衛(wèi)生服務(wù)籌資的討論焦點，2010年的世界衛(wèi)生報告關(guān)注這個問題也是無可厚非的?？梢哉f，如果沒有2000年世界衛(wèi)生報告是不可能取得如此進(jìn)展的。

2 面臨的挑戰(zhàn)

毋庸置疑，2000年世界衛(wèi)生報告對于形成具體的衛(wèi)生籌資設(shè)想具有重要作用，主要包括兩個方面：一是構(gòu)建用于解析國際經(jīng)驗和研究各國政策改革方案措施方面的重要框架，二是相對現(xiàn)金支付來說，報告明確論述了更加重視預(yù)付制的必要性。盡管一些國家在上述幾個方面進(jìn)行了調(diào)整，但還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

越來越多的中低收入國家，尤其是非洲國家（如南非、烏干達(dá)、塞內(nèi)加爾、布隆迪和贊比亞），已經(jīng)取消了部分或全部公共衛(wèi)生服務(wù)項目的使用者付費，有時也會借助資助機(jī)構(gòu)的財政和其他支持（尤其是英國國際發(fā)展署）。然而，這些國家僅僅關(guān)注有關(guān)減少現(xiàn)金支付的問題，而沒有充分重視如何促進(jìn)預(yù)付制籌資的進(jìn)一步完善。［14］加納是個例外，該國建立了國家醫(yī)療保險系統(tǒng)，依此機(jī)制來減輕因使用者付費造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。［15］

衛(wèi)生籌資面臨的一個主要挑戰(zhàn)是需要從整個系統(tǒng)的角度出發(fā)，而不只是聚焦于某一個具體問題（比如減少現(xiàn)金支付）。為了成功地減少現(xiàn)金支付，政府有必要針對WHO提出的衛(wèi)生系統(tǒng)的全部“構(gòu)建模塊”，制定干預(yù)措施來取消使用者付費制度。［16］例如，政府應(yīng)該向公眾提供關(guān)于政策改革的信息，積極應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員對改革的反應(yīng)，從而避免他們產(chǎn)生消極情緒，保證足夠的藥品（以及其他醫(yī)療技術(shù)）供應(yīng)以滿足患者日益增加的服務(wù)需求以及進(jìn)行有效的領(lǐng)導(dǎo)。［14］此外，增加醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的公共資金也是相當(dāng)重要的（這里的公共資金是指可使全體居民受益的財政資源）。烏干達(dá)等國的經(jīng)驗表明，取消服務(wù)收費可以提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，從而增加醫(yī)療服務(wù)的利用率。但在沒有可持續(xù)的、完善的醫(yī)療服務(wù)公共資金的情況下，服務(wù)利用的增加必將引起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，這最終會導(dǎo)致居民更傾向于利用私人醫(yī)療服務(wù)，而私人醫(yī)療服務(wù)是以現(xiàn)金支付為基礎(chǔ)的。

2000年左右，尤其在非洲國家，國際援助資金是衛(wèi)生服務(wù)籌資的關(guān)注重點，它在縱向疾病基金方面有非常明顯的增加，比如全球疫苗免疫聯(lián)盟（Global Alliance for Vaccines and Immunisation，GAVI）以及治療艾滋病、肺結(jié)核和瘧疾的全球基金，而這些資金卻導(dǎo)致了醫(yī)療系統(tǒng)更大的分裂。盡管人們已經(jīng)開始關(guān)注自愿投保的私人醫(yī)療保險［17］，并且一直都在關(guān)注以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險（community-based health insurance），但隨著關(guān)注點逐漸轉(zhuǎn)移到全民覆蓋問題上，我們可以明顯地發(fā)現(xiàn)國內(nèi)公共資金是否充足對實現(xiàn)全民覆蓋將起到至關(guān)重要的作用。首先，正如大多數(shù)中低收入國家那樣，我們需要認(rèn)真思考，在仍存在大量非正式就業(yè)人群的中低收入國家如何實現(xiàn)全民覆蓋。是要像泰國的政策和加納最新提案建議的那樣，充分籌集公共資金（特別是一般稅收）來覆蓋非正式就業(yè)群體的醫(yī)療服務(wù)？還是要像加納現(xiàn)行的政策那樣，鼓勵非正式就業(yè)群體自愿參加以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險？這種模式很容易變成簡單依靠窮人補(bǔ)窮人的交叉補(bǔ)貼方式。［18］其次，自2000年世界衛(wèi)生報告出版以來，政府對衛(wèi)生籌資風(fēng)險池保護(hù)作用的關(guān)注就一直不夠。相比碎片化的衛(wèi)生系統(tǒng)，建立一個單獨的籌資池（pool of funds）或通過風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制整合一些大的籌資池，來分擔(dān)風(fēng)險和實行交叉補(bǔ)貼（從健康者向患病者，從富人向窮人），更容易實現(xiàn)全民覆蓋。［15］以上要點皆明確提示應(yīng)提高國內(nèi)公共資金并集中使用，才能保證實現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)。

2010年的世界衛(wèi)生報告承諾要重新應(yīng)對衛(wèi)生籌資面臨的挑戰(zhàn)，并將重點關(guān)注全民覆蓋。然而，為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，我們需要的不僅僅是提煉現(xiàn)有理論思考或提供新建議的一份報告，更為重要的是，在對報告進(jìn)行廣泛宣傳之后，我們需要付諸持續(xù)的共同努力，不斷完善實現(xiàn)全民覆蓋的政策，并且在國家層面上把這些政策轉(zhuǎn)化為行動。

［1］WHO.TheWorld Health Report2000：Health Systems：Improving Performance［R］.Geneva，2000.

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［17］Ghatak A，Hazlewood J，Lee T.How private health care can help Africa［J］.The McKinsey Quarterly，2008（3）：1-5.

［18］Bennett S，Creese A，Monasch R.Health insurance schemes for people outside formal sector employment［R］. Geneva，1998.

WHR 2000 to WHR 2010：what progress in health care financing？

DiMclntyre
Health Economics Unit，School of Public Health and Family Medicine，University of Cape Town，Cape Town 7925，South Africa

R197.1

C doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2010.11.003

2010-08-13

2010-09-14

（編輯 薛 云）

迪·麥金泰爾（Di Mclntyre），男，教授，開普敦大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院衛(wèi)生與福利教研室主任。

E-mail：Diane.McIntyre@uct.ac.za

本文英文原文參見Health Policy and Planning，2010，25（5）：349-351，

10.1093/heapol/czq033，經(jīng)牛津大學(xué)出版社授權(quán)編譯、刊載。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心組織翻譯。