馬丁·麥吉

倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學院 英國倫敦 WC1H 9SH

2000年世界衛(wèi)生報告：10年回顧

馬丁·麥吉?

倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學院 英國倫敦 WC1H 9SH

2000年世界衛(wèi)生報告的發(fā)布是一個勇氣非凡的舉動。［1］世界衛(wèi)生組織（WHO）對其成員國衛(wèi)生部長們的抱怨極其敏感，其法務部門竭力避免使人們覺得他們的批評有所針對，正如筆者親眼所見，即使對蘇聯這樣已經不復存在的國家也不例外。所以，觀察家們都不認為時任總干事Gro Harlem Brundtland會簽署那樣一個對世界各國衛(wèi)生系統(tǒng)進行排名的世界衛(wèi)生報告。但報告最終得以發(fā)布，各國的反應也如大家所預料到的那樣，排名靠前的國家（如法國）欣然接受；排名靠后的國家（巴西等）則正式地向世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會表達了不滿。［2］

1 最初的反應

在這篇評論中我關注的重點是報告統(tǒng)計附件中的各國衛(wèi)生系統(tǒng)績效排名。報告正文中闡述的衛(wèi)生系統(tǒng)框架毫無爭議，目前仍被廣泛采用，而附文對于衛(wèi)生系統(tǒng)研究者價值巨大。與之相反，對于國家排名，研究者和政治家們給予了相當多的評論，其中大部分都是批評性的。有的學者專注于報告中提出的許多建議及其邏輯推理背后所隱含的意識形態(tài)問題，在他們看來這是親市場的意識形態(tài)，特別是看起來像是以稅收籌資為主的國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)和聲譽不佳的蘇聯體制的混合體［3］（也許是預見到了十年后新自由主義對奧巴馬總統(tǒng)衛(wèi)生改革的批評）。他和Almeida等人批評該報告盲目拋棄阿拉木圖宣言中提出的初級衛(wèi)生保健模式，認為撰寫報告的作者在意識形態(tài)上反對政府在籌資和提供衛(wèi)生服務方面所應扮演的積極角色。［4］然而，這種觀點并不具有普遍性，一位評論家在華爾街日報上指責WHO采取“馬克思主義”立場，提倡政府應在衛(wèi)生服務提供中發(fā)揮更實質性作用。［5］為了反映這種多樣性，Williams質疑衛(wèi)生系統(tǒng)是否實際存在被廣泛認可的目標。［6］

Navarro十分懷疑排名的可靠性，西班牙和意大利在績效排行上位居前列，但居民滿意度卻不高。同樣地，在衛(wèi)生籌資公平性方面，哥倫比亞的排名在加拿大之上也耐人尋味。［7］質疑排名可靠性的還有Williams，他對實現醫(yī)療保障全覆蓋的丹麥在反應性方面排名比美國靠后表示懷疑。［6］甚至有文章指出衛(wèi)生系統(tǒng)的總體排名與國際足聯（FIFA）發(fā)表的國家足球隊排名有驚人的相似性。［8］

然而，主要的批評集中于績效評價方法的技術層面。如果想把WHO的192個成員國和地區(qū)都進行排序，將會面臨一個重大問題，因為這192個成員國和地區(qū)中，有一些幾乎難以承擔國家職能，甚至對其轄區(qū)也缺乏控制，這已是公認的事實。許多國家甚至缺乏最基本的信息，只有一小部分國家有正常運行的生命登記系統(tǒng)，所以如果想把健康結果之類的指標數據包括在內，就必須建立數學模型。即使只使用最簡單的指標數據，如期望壽命，計算過程也相當復雜。在許多國家，從兒童死亡率調查到標準生命表的測算數據都有了成熟的方法，但這兩者均需要很多假設。然而報告中使用了一個更為復雜的指標——傷殘調整生命年［9-10］，不僅可獲得的傷殘數據少，而且使用這些數據需要對不同健康狀態(tài)進行假設，這些假設爭議很大。［11］報告中對健康結果分布的估計遭到了更多批評；由于數據僅來源于少數國家且模型很復雜，這些測量本質上是個體內差異求和的結果。批評者稱該報告僅僅測量健康的總體水平，而沒有考慮社會和民族等健康影響因素的分布。若總體健康水平較高，即使內部有個別群體的健康水平很低，該系統(tǒng)仍將被誤認為是很公平的。［12］

在評估反應性時，問題更大。建模是基于對35個國家1 791名受訪者的調查結果，而他們中的大多數是WHO的工作人員。［6］建模過程中確實排除了那些難以合理解釋的結果，并對那些不合理的高分進行了調整（比如專制體制國家人群對其衛(wèi)生系統(tǒng)打出的分數很高），但即使經過了這個過程，調查結果也并沒有真正反映關鍵知情人的觀點。［13］

其他的批評主要是針對籌資公平性的測量，認為它沒有考慮到窮人對衛(wèi)生有更多需求以及再分配的規(guī)模，使用不同參數的綜合指數后更無法體現這一點；同時公平性的測量缺少外部的同行評議。［4］WHO曾對這些批評做出了回應，例如WHO提出是否有其他模型可以對缺失數據建模［14］，并強調了數據估計的不確定性。［15］盡管10年過去了，這些問題仍未解決。

最后，評價衛(wèi)生績效時有必要考慮到影響健康的各種決定因素，然后對衛(wèi)生系統(tǒng)能改善到什么程度進行合理評估。正如Williams指出的，該報告過于簡單地用受教育年限來評估。［6］

2 結果

這段簡短的分析讓我們不得不問，這個報告是否真的應該出版？既然沒有足夠的真實數據，而且還有許多方法學問題沒有解決，那么發(fā)布這一報告是否過于草率？顯然不是。盡管該報告有很多局限性，但是將衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估堅定地提上了政治和研究日程，并且對衛(wèi)生系統(tǒng)諸多要素的狀況做出必要的澄清，這些具有重要意義。報告明確了衛(wèi)生資源籌集的概念，強調僅僅為衛(wèi)生服務籌資是不夠的，必須考慮如何提供衛(wèi)生服務和建立衛(wèi)生系統(tǒng)，包括衛(wèi)生人員、藥品和衛(wèi)生設施。報告還引入了監(jiān)管（stewardship）的概念，監(jiān)管這個詞很難被準確地翻譯成別的語言，但它是指政府對衛(wèi)生系統(tǒng)進行的一系列謹慎負責的管理行為。［16］

然而，最為重要的是報告催生了一些重大的研究項目和行動計劃。其中優(yōu)先要解決的是相關數據的缺失問題：有太多的人出生和死亡，卻沒有關于他們存在的任何記錄。盡管還存在大量缺失數據，但WHO的衛(wèi)生計量學網絡、西雅圖華盛頓大學衛(wèi)生計量與評價研究所、人口學監(jiān)測的深度網絡以及其他一些成員所做的工作對改善數據的可利用性貢獻良多。盡管還不足于取代真實數據，但是在有缺失值的地方，數據估測的工作仍然在繼續(xù)，如在181個國家中估計孕產婦死亡率。［17］通過世界衛(wèi)生調查可以填補衛(wèi)生系統(tǒng)反應性數據中的缺失，同時也希望能在克服文化差異的方法上取得進展。這樣，“輔測定錨法”使得標準化評估衛(wèi)生系統(tǒng)績效的要素成為可能。［18］通過加強對現有調查數據的利用，其他方面的績效也能得到測量，這點可以參見衛(wèi)生保健服務災難性費用支出指標的測量進展。［19］

在取得這些進展的同時，我們還應看到問題依然存在。世界衛(wèi)生調查承諾將彌補我們在測評方法上的主要不足，但卻一直沒有實現。持續(xù)使用總體健康水平的綜合測評存在一個重大缺陷，即歸因問題。2000年世界衛(wèi)生報告繞過了這個問題，將衛(wèi)生系統(tǒng)定義為：“主要目的是促進、恢復或保持健康的任何組織、個人和行動”。但是，正如一些評論家們指出的那樣，盡管人們可能期望衛(wèi)生服務系統(tǒng)改善公共衛(wèi)生政策，但影響健康的還有許多其他因素，例如2000年世界衛(wèi)生報告認為地中海飲食國家的衛(wèi)生系統(tǒng)取得了很好的績效。［20］可避免的死亡率這種提法已經得到越來越多的關注，它指的是通過及時有效的衛(wèi)生服務，避免由可預防因素造成的死亡。［21］許多發(fā)達國家的衛(wèi)生系統(tǒng)在最近幾年取得了實質性進展，而美國則落在了后面。［22］可以避免的死因在發(fā)達國家造成的影響也有很大的差異，如糖尿病。［23］許多方法學問題仍需要考慮［24］，曾用來跟蹤國內進展的腫瘤生存率數據越來越多地被用于國家間的比較。［25］盡管面臨可比性難題，嘗試使用其他測量方法，如使用來自衛(wèi)生保健機構的數據進行測量，也取得較好經驗。［26］

2000年世界衛(wèi)生報告，對促進衛(wèi)生系統(tǒng)績效研究及相關研究團隊的組建方面起了非常重要的作用，目前有許多團隊在研究這些問題和完善相關的技術與方法，包括上文提到的WHO和西雅圖的團隊，還有其它在OECD［27］以及歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)和政策觀察組織［28］中的團隊。

2000年世界衛(wèi)生報告最大的成就也許是將衛(wèi)生系統(tǒng)績效納入了政治議程。盡管一些在排名中表現不佳的國家根本無視這一排名，但是其中一些國家則組織研究來發(fā)現他們表現不佳的原因。他們還提出了一些衛(wèi)生服務提供的問題。更為普遍的是，有一些國家因為在某些方面與其他國家相比表現欠佳，就采取了新的政策，現在有大量這樣的例子，例如一度在癌癥存活率上表現較差的英國開始采取行動。［25］對于政治家來說，現在很難再忽視用來進行績效比較的數據了，這也許是這本報告的最大貢獻。

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The World Health Report 2000：10 years on

Martin McKee
London School of Hygiene and Tropical Medicine，London，WC1H 9SH，UK

R197.1

C doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2010.11.002

2010-08-13

2010-09-14

（編輯 薛 云）

馬丁·麥吉（Martin McKee），男，教授，主要研究方向為歐洲公共衛(wèi)生。E-mail：martin.mckee@lshtm.ac.uk

本文英文原文參見Health Policy and Planning，2010，25（5）：346-348，

10.1093/heapol/czq032，經牛津大學出版社授

權編譯、刊載。中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心組織翻譯。