金峰

（揚州醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院 信息科，江蘇 泰興 225400）

電子病歷系統(tǒng)在我院的應(yīng)用

金峰

（揚州醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院 信息科，江蘇 泰興 225400）

本文介紹了電子病歷在泰興市人民醫(yī)院的應(yīng)用情況，以及產(chǎn)生的積極作用。

電子病歷；HIS；數(shù)據(jù)共享

Abstract:This paper introduces the application of electronic medical record and its positive effect in our hospital.

Key words:electronic medical record; HIS;data sharing

我院是泰興地區(qū)一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的二甲醫(yī)院，分設(shè)16個病區(qū)，開展床位近700張，2008年住院量約2.3萬人次，病床使用率超過120%，龐大的病歷量已經(jīng)讓醫(yī)務(wù)人員苦不堪言。

我院自2000年開始實施醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的建設(shè)，但電子病歷系統(tǒng)一直未能上線，隨著HIS系統(tǒng)的不斷完善和電子病歷概念的不斷深化，2008年下半年我院實現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)的全面應(yīng)用。電子病歷系統(tǒng)向醫(yī)務(wù)人員提供完整的、準(zhǔn)確的病人病情資料，可以方便、完整地記錄病人的診療過程，并在病人出院后及時打印出符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷上交病案室存檔，極大地降低了醫(yī)務(wù)人員的工作量，取得了較好的應(yīng)用效果，受到了廣大醫(yī)務(wù)人員的歡迎。

1 電子病歷系統(tǒng)的使用情況

1.1 技術(shù)支持

電子病歷系統(tǒng)采用Dephi設(shè)計，后臺數(shù)據(jù)庫為Sql Server2000，支持windows2000及以上的windows操作系統(tǒng)。

1.2 實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享

電子病歷系統(tǒng)與住院管理系統(tǒng)、病區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作站、病區(qū)護士工作站、住院藥房系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等相互關(guān)聯(lián)，各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可相互調(diào)閱、整合和共享。醫(yī)務(wù)人員通過計算機網(wǎng)絡(luò)可以隨時隨地存取病人病歷，全面地了解病人的病史，合理地制定治療方案。

1.3 使用方便

以前的病歷是醫(yī)務(wù)人員手寫的，很多病癥相似病人的病歷相同的地方很多，很大一部分書寫工作其實是重復(fù)進行的，這種工作方式很大程度上浪費了醫(yī)務(wù)人員的診療時間，而且錯別字較多，涂畫現(xiàn)象較為普遍，直接影響到病歷的質(zhì)量。電子病歷系統(tǒng)將醫(yī)務(wù)人員從繁重的書寫工作中解放出來，使他們有更多的時間服務(wù)病人和學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。電子病歷系統(tǒng)的界面一目了然，布局符合醫(yī)務(wù)人員的書寫習(xí)慣，醫(yī)務(wù)人員可以方便地存儲、檢索和瀏覽病歷，可根據(jù)實際情況將一些常見的病歷制定成模板，再遇到相似患者時只需要調(diào)取模板，略加修改就可以生成并打印出一份完整而且整潔的病歷，既加快醫(yī)師的病歷書寫速度，又保證了病歷的質(zhì)量。電子病歷系統(tǒng)還可以方便、準(zhǔn)確的開展各科室研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少了數(shù)據(jù)收集及錄入的工作量，很大程度上提高了臨床科研水平。

1.4 提供痕跡修改模式

病歷是病人在醫(yī)院診療過程的詳細記錄，醫(yī)務(wù)人員打印出來并手工簽名后的病歷具有法律效應(yīng)，修改病歷是一件十分嚴(yán)肅的事情，所以我們設(shè)置了嚴(yán)格的修改制度，電子病歷系統(tǒng)具備對修改過的病歷進行痕跡保存的功能，記錄下修改醫(yī)務(wù)人員姓名和修改時間，而且規(guī)定同級醫(yī)務(wù)人員之間不可以相互修改，下級醫(yī)務(wù)人員不可以修改上級醫(yī)務(wù)人員的病歷。這一方式保證了病歷的安全和準(zhǔn)確，也保護了醫(yī)務(wù)人員的知識產(chǎn)權(quán)和勞動成果。

2 電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用成果

2.1 提高了醫(yī)療質(zhì)量

電子病歷系統(tǒng)根據(jù)法律法規(guī)中對病歷書寫的要求，對軟件進行系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的設(shè)計，錄入格式規(guī)范了醫(yī)護人員對醫(yī)療文書書寫的要求，提高了病歷的書寫質(zhì)量，減少了醫(yī)療差錯現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2 提高了工作效率

電子病歷系統(tǒng)使用的初期，我們收集了各個病區(qū)和科室的常用的病歷，編輯成病歷模板，并且指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自己能夠熟練的增加和編輯病歷模板。通過調(diào)用病歷模板、各種醫(yī)療文書書寫模板，極大的提高了病歷的書寫效率，減輕了醫(yī)務(wù)人員的負擔(dān)，讓醫(yī)務(wù)人員把精力放在對病人的診療上，使整個醫(yī)療過程方便快捷。以前，我院的病歷上交一直是個老大難問題，病案室經(jīng)常為催交病歷傷透腦筋，現(xiàn)在我們在系統(tǒng)中設(shè)置了出院病歷修改權(quán)三天有效的功能，如果出現(xiàn)三天內(nèi)不能完成病歷，就必須向醫(yī)教科申請授權(quán)，并接受考核，否則無法完成病歷，這樣一來，醫(yī)務(wù)人員就會自覺提前完成病歷，拖沓的現(xiàn)象明顯減少。

2.3 醫(yī)療信息資源的利用更加充分

醫(yī)務(wù)人員可以隨時通過任何一個終端調(diào)閱患者的信息資料，例如病人醫(yī)囑、檢驗和檢查結(jié)果等，可以真實地反映病情及治療效果，取得更生動、直觀、可靠的診治效果。

2.4 加強了醫(yī)療動態(tài)質(zhì)量管理和監(jiān)控

通過建立電子病歷系統(tǒng)，院部和醫(yī)教科可以隨時對全院各科室患者的病歷進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并發(fā)出整改意見，為實現(xiàn)病歷信息的整合、檢索、共享和監(jiān)控等功能奠定了良好的基礎(chǔ)，取得明顯的效果，同時規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，確保了醫(yī)療信息所需的安全性、再現(xiàn)性。

3 電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展展望

電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用不僅帶給我們先進的醫(yī)療模式與管理理念，同時也將對醫(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療行為的規(guī)范起到有力的促進作用。當(dāng)前，醫(yī)院信息系統(tǒng)正向著以病人信息為中心，高度集成化和多媒體化的方向發(fā)展。電子病歷作為其中的一個重要組成部分，正在受到越來越多的關(guān)注。電子病歷的應(yīng)用給我院的臨床醫(yī)療工作帶來了積極的變化，對醫(yī)院的許多方面都產(chǎn)生了顯著的影響，為醫(yī)院帶來了較好的經(jīng)濟效益和社會效益，為醫(yī)院今后的發(fā)展開拓了新的空間。

綜上所述，電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院進入信息化社會的重要橋梁。進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，完善法律法規(guī)建設(shè)，強化監(jiān)督管理措施，采用最新的技術(shù)手段是電子病歷在醫(yī)院中不斷健康發(fā)展的根本保證?？梢灶A(yù)見,電子病歷在我國具有廣闊的發(fā)展前景。

[1] 郭雪清,等.電子病歷在HIS中的應(yīng)用與分析[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008(2):81-82.

[2] 李曉燕,等.實施電子病歷,大力促進醫(yī)院信息化建設(shè)[J].醫(yī)療裝備,2008(1):23-24.

[3] 楊霜英,等.電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生報,2006(3):259.

[4] 王江,張鑫,等.電子病歷編控系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,21(1):53-54.

Application of Electronic Medical Record System in Our Hospital

JIN Feng
(Information Department,Taixing People's Hospital Affiliated to Yangzhou Medical College, Taixing Jiangsu 225400, China)

R197.324；R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.02.030

1674-1633(2010)02-0071-02

2009-6-22

2009-11-17

作者郵箱：jinyy_2005@yahoo.com.cn