■ Mark R.Chassin

1 質(zhì)量和安全問題都是全球性的

醫(yī)療服務(wù)存在的質(zhì)量問題和安全問題都是全球化的。聯(lián)合委員會（JC）在美國以及國際上采取了新的措施幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決其面臨的挑戰(zhàn)，解決他們的醫(yī)療質(zhì)量和安全問題。

在15至20年前，雖然有充分的證據(jù)表明存在著嚴(yán)重的醫(yī)療質(zhì)量和安全問題，但是并沒有引起充分的重視?，F(xiàn)在的情況完全不同了，尤其是在過去10年中，全世界都在進(jìn)行著重大的努力，所有的醫(yī)療體系都在努力地提升其安全和質(zhì)量水平，盡管各國付出了巨大的努力，也產(chǎn)生了一些重要的影響，但仍然還存在嚴(yán)重的質(zhì)量和安全問題，仍然存在嚴(yán)重并發(fā)癥的情況，在有的時候沒有提供非常有效的醫(yī)療和護(hù)理。還有一個非常嚴(yán)重的問題就是過度醫(yī)療，過度地在門診使用一些醫(yī)療處理方式。舉個例子，在美國大約20％的抗生素處方都是在醫(yī)院以外的地方用的。同時，也存在過度使用影像診斷的問題，而且非常嚴(yán)重。

很多復(fù)雜的醫(yī)療質(zhì)量問題事實上是非常嚴(yán)重的，各利益相關(guān)群體都在要求不斷地提升質(zhì)量，使之做到最好，尤其是在美國衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，不斷地討論如何提升和解決醫(yī)療質(zhì)量和安全的問題。

在任何一個衛(wèi)生系統(tǒng)中都尚未實現(xiàn)所有質(zhì)量領(lǐng)域達(dá)到持續(xù)性優(yōu)秀的品質(zhì)，這是大家耳熟能詳?shù)娜蛐再|(zhì)量和安全問題，可以說在國際聯(lián)合委員會（JCI）工作的每個國家里都發(fā)現(xiàn)了這些問題，而且他們的醫(yī)療衛(wèi)生體系并沒有得到有效的解決。持續(xù)性的優(yōu)秀品質(zhì)是我們的患者所歡迎和希望的，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)人士預(yù)期在未來希望實現(xiàn)的目標(biāo)。JCI和聯(lián)合委員會被指定為世界衛(wèi)生組織患者安全解決方案的唯一合作中心，第一次指定是在2005年，4年之后的2009年我們又一次被指定為唯一合作中心，為期4年。而第一個與世界衛(wèi)生組織合作的產(chǎn)品就是通過全球性的努力，為所有的醫(yī)療體系找到目前仍然存在安全和質(zhì)量隱患，以便提升質(zhì)量和安全。

2 JCI的患者安全解決方案

JCI是一個全球的網(wǎng)絡(luò)，我們有一個國際性的顧問委員會，對于所有可能的安全和質(zhì)量的問題進(jìn)行評估。然后把每個問題識別出來，并且分析這些問題是什么，分析其對于安全和質(zhì)量產(chǎn)生的影響有哪些證據(jù)，并且列出行動建議和所需資源，這些患者安全的解決方案是可以在JCI的網(wǎng)站上得到的。2007年5月出版的《患者安全解決方案序言》，它已經(jīng)翻譯成了中文，是由世界衛(wèi)生組織進(jìn)行翻譯的。

除了使大家重視所有我們提供的JCI網(wǎng)站上能夠得到的文件之外，還要強調(diào)，所有這些問題存在的領(lǐng)域都是具有全球性質(zhì)的，它代表著非常嚴(yán)重的質(zhì)量挑戰(zhàn)。這種挑戰(zhàn)在美國是以各種各樣的形式反映出來的，我們制訂了“國家患者安全目標(biāo)”希望能夠?qū)崿F(xiàn)。所有的國家的醫(yī)療體系都有自己的獨特性，它有自身的特點，但是我們要承認(rèn)這些高度的安全和質(zhì)量挑戰(zhàn)的問題是全世界的醫(yī)療提供者所面臨的共同的問題。所以我們希望大家攜手合作，共同探尋一個長期的、真正有用的解決方案。

2.1 關(guān)于質(zhì)量和安全問題的舉例

一些證據(jù)證明一些項目和一些問題越來越引人注目，給大家舉一些例子，這些例子是美國新聞報道的，從2008年開始有一個醒目的標(biāo)題，就是有一個住院的女性患者，她的一個腎里面長了腫瘤，但是由于醫(yī)生的判斷錯誤，將健康的腎取了出來，而長了腫瘤的腎并沒有割掉。另外一件事是，病人是右側(cè)的髖骨斷了，但是他們做手術(shù)的是左側(cè)的髖骨。還有一個錯誤是腦外科動手術(shù)的時候弄錯了部位。還有一家醫(yī)院在關(guān)節(jié)這方面做手術(shù)的時候做錯了一只腳。都柏林報道，某個醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者摘錯了一個腎，跟美國的情況是一樣的。這些都是全球性的一些問題，外科手術(shù)的程序是相似的。全世界的衛(wèi)生系統(tǒng)都面臨著同樣一些災(zāi)難性的錯誤，但是這些錯誤完全是可以防范的。

2.2 我們?nèi)绾尾拍茏龅酶?/p>

如何才能實現(xiàn)可持久的改進(jìn)，保證我們的質(zhì)量安全，我們應(yīng)該將這些改進(jìn)記錄下來，向所有的利益相關(guān)者保證我們這些記錄，給他們提供很好的記錄在案的成績。如果只是改進(jìn)一點點是完全不夠的，大概有兩大主要因素與這項改進(jìn)的實施相關(guān)，一是能力，在醫(yī)療服務(wù)過程中需要一定的能力執(zhí)行穩(wěn)健的流程改進(jìn)。另外，還要建立一套所需要的安全文化。需要一種穩(wěn)健的改進(jìn)，我們的確有一些案例，使用一套系統(tǒng)的方法解決這方面的問題，的確能夠帶來高效的、持久的、卓越的結(jié)果。這些工具產(chǎn)生在全世界很多的行業(yè)中，比如說豐田的管理。有些行業(yè)是15年、20年前采用全面質(zhì)量管理的。在我們這個行業(yè)使用的過程中帶來的結(jié)果是非常復(fù)雜的，在美國我們有幾個地方已經(jīng)開始實現(xiàn)這樣的做法了，但是并不是很多。我們一些經(jīng)驗證明這些方法應(yīng)用到我們最嚴(yán)重的安全質(zhì)量問題中同樣有效。這些流程原來是適用于商務(wù)行業(yè)和工業(yè)行業(yè)的，的確是可實施的一些解決方案。在過去25年中，我在這個領(lǐng)域感覺到這些方法的確能夠改進(jìn)我們臨床的一些結(jié)果。如果實施得好，無論是藥師還是醫(yī)師的確能夠給他們帶來一些改進(jìn)。因為這是給他們提供了一種科學(xué)方法，這種科學(xué)方法應(yīng)該得到醫(yī)師的尊重。

2.3 可供借鑒的其他領(lǐng)域的風(fēng)險管理方法

如果我們問這樣的問題，是不是會預(yù)計有一個更健康的、更加安全的高質(zhì)量的系統(tǒng)？特別是在認(rèn)證過程中我們該如何提供醫(yī)療服務(wù)？在我們看來沒有一個醫(yī)療系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)持久的優(yōu)越性或者是卓越性，所以我們應(yīng)該看看其他的機(jī)構(gòu)怎么做的，他們是如何管理他們的風(fēng)險的。那些高可靠性的組織，他們對于高度危險管理得非常好，他們將這個風(fēng)險大大降低，甚至降低到上千、上萬倍。

2.3.1 “高可靠性”的理念。一些高可靠性組織如汽車業(yè)、飛機(jī)業(yè)或者是核電站、發(fā)電站等風(fēng)險管理做得非常好，他們有兩個共性，一是有統(tǒng)一的工具和原則來管理風(fēng)險，另外還有一系列的執(zhí)行工具，這些工具已經(jīng)得到了長時間的驗證，可以實現(xiàn)持久的安全和降低風(fēng)險。他們也有一些特定的安全文化，這種文化已經(jīng)在這些機(jī)構(gòu)流行很久了。韋克是一個學(xué)者，他倡導(dǎo)了“高可靠性”的理念，他是這樣描述安全的：安全是一種動態(tài)的非事件。因為高可靠性的組織當(dāng)中不會發(fā)生什么壞的事情，如果用很好的尺度來衡量是很難衡量的。能夠衡量的是一些可能會發(fā)生事件，但是沒有發(fā)生的事件這對于衡量的尺度來說是非常難的一個挑戰(zhàn)。另外一個是動態(tài)，在這些機(jī)構(gòu)中，在一個表面非常平靜的機(jī)構(gòu)中了解內(nèi)部動態(tài)發(fā)生的一切，找到它的隱患。這些機(jī)構(gòu)通過一系列的規(guī)則或者是流程非常奏效地重復(fù)使用，實現(xiàn)了他們的高可靠性。高可靠性組織中的任何一個人一直在關(guān)心他們的環(huán)境和流程，來尋找任何細(xì)小的線索。這個線索是異常的線索，這種線索可能會導(dǎo)致一些失敗或者是錯誤，在其他的情況下有一些偏差。在這種情況下高可靠性的組織就可以未雨綢繆。有這么一種高可靠性用于醫(yī)療行業(yè)將是一個漫長的過程。我想這種強勁的流程工具穩(wěn)健的改進(jìn)可以使我們實現(xiàn)高可靠性。

2.3.2 穩(wěn)健的流程改善。這在國際范圍內(nèi)是分幾個步驟的，我們認(rèn)為他們能夠改善我們所處理的這些機(jī)構(gòu)，改進(jìn)他們的質(zhì)量和安全，下面是一些工具。這里面包括了“六西格瑪”的工具合，包括定義、測量、分析、改進(jìn)、管理。這幾個步驟他們至關(guān)重要的解決了臨床安全的質(zhì)量問題。最后的一個步驟嵌入干預(yù)。在日常工作中，經(jīng)常碰到這樣的情況，我們會派一個很好的團(tuán)隊檢查這方面的工作，這個問題可能有時候轉(zhuǎn)移到其他的部門了，我們回顧一下這個流程所從事的工作，比如說6個月或者是一年前突然發(fā)現(xiàn)這個流程又回去了，就是啟動流程之前的樣子。所以在日常工作中我們給他們提出更高的要求，就是他們應(yīng)該做得更多保證臨床的安全和質(zhì)量。一個持續(xù)成功的處方，就是一個穩(wěn)健流程的改進(jìn)工具，幫助團(tuán)隊找到一個辦法，將其解決方法嵌入到日常工作中，這樣才能在長遠(yuǎn)的情況下有一個積極的產(chǎn)出。

還有其他一些解決辦法，屬于中間的步驟。這是非常重要的。一旦我們確認(rèn)了問題是什么，比如說洗手，手部衛(wèi)生沒有百分之百合規(guī)，我們將這個問題放大。接下來我們調(diào)查為什么洗手這個流程沒有奏效？給大家具體舉幾個例子，為什么這么重要的手部衛(wèi)生得不到解決？比如說我曾經(jīng)在一家醫(yī)院做過研究，這是這個團(tuán)隊關(guān)注的課題，他們向常規(guī)實驗室報告的時候沒有檢測的數(shù)據(jù)，所以我們將所有利益相關(guān)者召集到一個會議上查找一下這個問題到底多么嚴(yán)重，比如說抽血的測試結(jié)果出來，如果超過3個小時就是很大的問題，應(yīng)該縮短這個時間。在這方面缺乏數(shù)據(jù)，它怎么發(fā)生的，這個團(tuán)隊搜集了一些信息，比如說他們每天早上4點觀察整個的流程，比如說抽血、測血等等，31％日常操作超過了3個小時。這個測量的結(jié)果最后追究原因就是大家相互指責(zé)，醫(yī)生怪護(hù)士，護(hù)士怪護(hù)工等等，相互推卸。什么原因?qū)е铝诉@個時間的延誤？尤其是在這個時間段為什么會耽誤？但由于相互推諉找不出原因來。這個團(tuán)隊用了一個穩(wěn)健的改進(jìn)方法，通過量化的辦法衡量這個流程，他們感覺到非常吃驚。那些采血的人自己有自己的一套做法，比如說大批量、小批量，和批處理的做法有關(guān)，這種做法是護(hù)工自己想出來的。采血工作早上6點就開始了，而在6點鐘的時候就有很多積壓了，總有一個時間的耽擱。有些患者是不是采血也存在困難？在這方面又缺乏溝通。比如說第一批采血的護(hù)工的技能可能不夠?qū)е铝说⒄`時間。調(diào)查的結(jié)果有三大原因，后來通過干預(yù)解決了這個問題，大大改善了這種耽誤的情況。這個研究的經(jīng)驗教訓(xùn)在于你對于試圖解決的問題必須了解它真正的原因。有時解決方案在一個地方很奏效，但是在另外一個地方不見得奏效，如果這個解決方案是針對原因而設(shè)計的，那么可以在其他地方也能奏效，不然的話就是我們對它的根本原因可能沒找清楚，所以這個方案是不能普遍生效的。這一點是非常難的，可能也是我們改進(jìn)工作中最重要的。事實上對于很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)這是一個問題，但是對于高可靠性組織卻不是一個問題。就是因為我們不會像高可靠性組織那樣經(jīng)常地使用一些原則。高可靠性組織具有較高的自動化水平，而且在金融和航空機(jī)構(gòu)中他們也做了很多類似的工作，我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以這樣做，因為我們的服務(wù)也是有人提供的，所以我們的挑戰(zhàn)就是要改變?nèi)藗兊男袨?，同時保證這個行為上的改變能夠長期持續(xù)下去，這就是為什么我們這些持續(xù)性的流程改進(jìn)工具是非常重要的。

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)ζ渌I(lǐng)域改進(jìn)工具的應(yīng)用

我們也在內(nèi)部使用這些工具改進(jìn)我們的流程。從2008年早些時候我們已經(jīng)開始了第二輪的培訓(xùn)，我們的目標(biāo)就是能夠把這些工具以及它所代表的理念在整個JCI聯(lián)合委員會中徹底地灌輸下去，無論是在美國還是從國際的角度要求其他的組織使用這些工具。我們認(rèn)為這些工具是非常有效的，如果其他機(jī)構(gòu)想用這些工具，當(dāng)然這是他們自愿的。我們在美國質(zhì)量協(xié)會所做的手冊中體現(xiàn)了，它主要是代表那些高素質(zhì)的從業(yè)人員，這里面主要是講到了我們聯(lián)合委員會內(nèi)部使用的工具和方法，對于這些方法不要總是說，要自己身體力行地去做，也就是說行動的力量總是比語言強大的。

這些工具不僅僅能夠幫助我們做流程改進(jìn)，使我們的流程簡單化，使他們更多地降低錯誤，同時在這個過程中使用這些工具把重點放在我們內(nèi)部最重要的問題改進(jìn)上。因為我們是一個認(rèn)證評審機(jī)構(gòu)，主要是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)檢查其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有人會問“關(guān)注客戶”是什么意思？首先，最重要的就是我們的任務(wù)是幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)的，目標(biāo)是改進(jìn)他們?yōu)榛颊咛峁┑姆?wù)，這并不意味著我們的調(diào)查很容易就做得到。我們的利益相關(guān)者不希望簡簡單單地做個調(diào)查就行了，他們希望有一個平衡的、徹底的、完全的評估。而且這些改進(jìn)的信息能夠以一種非常積極的、適合于學(xué)習(xí)的環(huán)境促進(jìn)改進(jìn)。

我們避免懲罰性的方法，并不是說對這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管或者是監(jiān)控，這并不是我們的愿景，我們必須要從客戶那里學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)到的這些東西要幫助我們改進(jìn)非常嚴(yán)格的流程，同時把資源放在最重要的問題上，這樣的話我們的客戶也能從流程中獲益，而且在解決重大安全和質(zhì)量問題的過程中也用同樣的工具，事實上這些工具也是全球性的。我們和這些主治醫(yī)師和醫(yī)院的管理層和護(hù)士長進(jìn)行合作，明確哪些變化是有效的，哪些組織利用了這些工具能夠明確一些重點非常突出的質(zhì)量和安全管理領(lǐng)域，同時明確地找出導(dǎo)致這些失誤出現(xiàn)的最根本的原因是什么，同時他們也要對這些原因進(jìn)行綁定性的干預(yù)。所有這些導(dǎo)致某些具體問題最根本的原因，我們能夠幫助這些機(jī)構(gòu)在這個過程中找到問題，解決問題，同時把自己的經(jīng)驗和知識進(jìn)行推廣。

3 聯(lián)合委員會的“醫(yī)療改造中心”及其項目

這個中心直接負(fù)責(zé)我們客戶的聲音，要求我們提供這些問題的解決方案。首先一個項目就是手部衛(wèi)生的問題，事實上這個項目是在2008年年末開始的，我們也公開了一開始的研究結(jié)果。第二個項目是關(guān)于溝通的問題，這個項目是在幾周前開始的。

事實上我們的挑戰(zhàn)就是手部的衛(wèi)生，手部衛(wèi)生是一個非常強有力的降低干擾帶來的死亡率的工具。以某個醫(yī)院的月死亡率為例，手部衛(wèi)生項目一開始之后月死亡率就大量地減少。不幸的是這些數(shù)據(jù)已經(jīng)有160年的歷史了，來自于1840年代。是奧地利的一個母嬰醫(yī)院的數(shù)據(jù)，證明手部衛(wèi)生對降低產(chǎn)婦的發(fā)燒癥狀的影響。160年后，盡管我們的組織機(jī)構(gòu)日益復(fù)雜和精密，但是我們手部衛(wèi)生還沒有做到完美。這些醫(yī)院所做的工作就是他們明確在手部衛(wèi)生失誤中最重要的原因，比如說數(shù)據(jù)是錯的，他們一開始覺得自己做得不錯，后來經(jīng)過評審之后發(fā)現(xiàn)他們自己做得并不是很好，因為有的時候醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病區(qū)的時候可能手上帶了東西，比如說帶了煙灰缸等等，因為這些東西沒有地方放，所以在進(jìn)病房之前就沒有辦法洗手。這些是每個醫(yī)院基本上認(rèn)為導(dǎo)致自己手部衛(wèi)生不好的地方。因為每個醫(yī)院的原因都是不一樣的，所以他們所需要的解決方案也是不一樣的，這也明確了首先要搞清楚什么原因，這是非常重要的。這個中心也總結(jié)了一下這些醫(yī)院所采取的干預(yù)政策以及現(xiàn)在對于結(jié)果的跟蹤情況。

聯(lián)合委員會現(xiàn)在已經(jīng)決定對此要做重大的工作，醫(yī)護(hù)人員必須要有非常強烈的意識，同時我們也在為醫(yī)院開發(fā)一些工具，讓醫(yī)院對自己的情況和問題進(jìn)行評估，同時我們也建立知識數(shù)據(jù)庫。我們在美國創(chuàng)建了第一個全國國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量檢測的組織。這是在2000年前后做的。當(dāng)時還并不確定應(yīng)該采取什么樣的措施改進(jìn)，沒有一個公開的報道機(jī)制，也沒有經(jīng)驗，同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此也非常抵制，不想給這個組織提供信息和數(shù)據(jù)，而且他們更不愿意讓公眾進(jìn)行報道。在這個過程中我們所看到的是一個急劇的變化，聯(lián)合委員會創(chuàng)造了以證據(jù)為基礎(chǔ)的措施，同時對過去的文獻(xiàn)進(jìn)行全面的評估，搜集了所有相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，保證數(shù)據(jù)的可靠性，同時我們要求他們向我們報告信息，我們開始公開地發(fā)布這些信息，這樣的話公眾能夠獲取這些信息。短短9年后這個環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，在這個過程中醫(yī)院取得了巨大的成就，同時也達(dá)到了一些高可靠性組織所達(dá)到的績效。

4 建立安全文化

還有一個是以安全為基礎(chǔ)的文化，我們要不斷改進(jìn)和優(yōu)化流程以保證在較長的時期明確什么是一個安全的文化，什么是有效的。

安全文化的支柱是信任、改進(jìn)和報告。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的信任是從醫(yī)護(hù)人員彼此的信任開始的，就是你要不斷持續(xù)保證質(zhì)量和安全，同時一旦出現(xiàn)問題他們絕對有動力去報告，并且愿意去報告。同時我們醫(yī)護(hù)人員必須要信任醫(yī)院的管理人員。他們在獲得這個信息之后對他們的報告會采取相關(guān)的措施進(jìn)行處理，并且進(jìn)行改進(jìn)。如果他們看到這種改進(jìn)，也會進(jìn)一步加強對他們的信任，這樣醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)就有更多的機(jī)會進(jìn)行這種改進(jìn)，建立良性的循環(huán)，進(jìn)一步加強安全文化。

安全文化并不是一個無過失的文化，其倡導(dǎo)明確哪些錯誤是人會犯的。是人都會犯錯誤，所以不應(yīng)該懲罰，以便建立一種信任的文化。在美國很多不同的醫(yī)院里面往往有好幾個標(biāo)準(zhǔn)判斷一個醫(yī)師的行為到底是否可以接受，還是需要進(jìn)行懲罰。我們往往會統(tǒng)一評估單一的錯誤，而且制定統(tǒng)一的評估準(zhǔn)則。

2008年聯(lián)合委員會幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于幾千起不良的事件作出對策。有些行為將會打破醫(yī)院的安全文化。行為之一是對病人的態(tài)度非常惡劣，這對于我們的安全文化是一種非常糟糕的威脅。但是除此之外還有很多其他的行為，它會漸漸地蠶食掉我們的安全文化。在網(wǎng)站上幾年之前進(jìn)行的一個調(diào)查，讓藥劑師和護(hù)士來填寫問卷，讓他們反映醫(yī)師做的哪些行為令他們感到受到了威脅或者是壓迫，產(chǎn)生了一些不太安全的情況。大概67％的護(hù)士和藥劑師說他們有的時候在過去幾年中，甚至在過去一年中經(jīng)歷十次或者是幾次這樣的行為，就是忽略你的問題，拒絕接電話，講話的時候好象是非常的自以為是，不是說你這個問題真愚蠢，就是作出錯誤的醫(yī)藥處方，這樣一些行為事實上是一種威脅性的或者是壓迫性的，他們自己覺得自己的做法很正確，使得別人無法提出正確的意見。

除此之外我們也可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)師以外的醫(yī)務(wù)人員也有這種脅迫性行為，使得病人難以承受。因此我們應(yīng)該整體上建立一種避免此類行為發(fā)生的文化，而不僅僅是責(zé)備具體的醫(yī)師和具體采取此行為的人，我們不希望他們這些做法破壞我們整個組織中三個安全文化的必要支柱，那就是：信任、改進(jìn)和報告，這樣才能實現(xiàn)我們的目標(biāo)，也就是高可靠性。

總之，全球的挑戰(zhàn)就是如何將醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)變成一個高度可靠性的產(chǎn)業(yè)，我們需要將安全的程序進(jìn)行細(xì)分，并且建立一個全世界最具有可靠性的組織，那就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我相信這樣一個努力的進(jìn)程需要我們所有人付出貢獻(xiàn)，以便提供穩(wěn)健的過程改進(jìn)工具，建立良好的安全文化。

Mark R.Chassin：醫(yī)學(xué)博士，美國聯(lián)合委員會（JC）總裁。