左 偉,黃成華

(廣東醫(yī)學院社會科學部,廣東 東莞 523808)

1 醫(yī)德資源的稀缺

當前的醫(yī)患沖突已經(jīng)超出了一般的人際沖突,醫(yī)患雙方的人際互動已經(jīng)陷入了“坑我”與“告我”的相互提防的心理誤區(qū)。醫(yī)患之間的“應(yīng)然”狀態(tài)與“實然”狀態(tài)之間存在著巨大的落差。造成這種落差的原因很多,有經(jīng)濟、技術(shù)、倫理、社會保障、社會心理等各個方面?，F(xiàn)實中的醫(yī)患關(guān)系是利益關(guān)系、法律關(guān)系和道德關(guān)系的復(fù)合體,醫(yī)患雙方的利益目標、價值取向、道德水準、法律觀念等錯綜復(fù)雜,相互交織,都會影響醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)發(fā)展。

現(xiàn)代社會對醫(yī)務(wù)人員的要求越來越高,除了要有精湛的醫(yī)療技術(shù),還要有高尚的醫(yī)德。醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德,然而在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的同時,也出現(xiàn)醫(yī)德滑坡、醫(yī)患關(guān)系失序等現(xiàn)象,使得醫(yī)療活動既無序又有序。無序是由于為了錢什么都可以做;有序是醫(yī)務(wù)人員種種違規(guī)行為都是圍繞著錢展開的。這些顯然與公眾的道德期望值相距甚遠,不僅有損醫(yī)生的社會聲望,也提高了患者的就醫(yī)成本,人為抬高了醫(yī)療門檻,損害了患者的健康。

2 外在監(jiān)管的失效

一些醫(yī)院門口掛了諸如“無紅包醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”等牌子,以此來增加百姓對醫(yī)院的信任感?！皰炫菩?yīng)”的背后凸顯的是公眾對于政府的信任。政府成為向老百姓提供醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的信用擔保人。政府在突出自身管制職能的同時,也將醫(yī)療風險完全集于一身。

政府要想讓“重病纏身”的醫(yī)療行業(yè)走上健康發(fā)展之路尚需時日,不能操之過急。但老百姓的生命只有一次,老百姓的健康一旦受到威脅,就等不及依靠政府政策來改善醫(yī)療環(huán)境。所以,為了平息民憤,定訟止訴,只好采取運動式的治理方式,不時刮起暴風驟雨式的治理風暴。這種治理模式從短期來看是有效的,從長遠來看則是失效的。如果政府熱衷于這種治理模式,將導(dǎo)致醫(yī)療市場難以走向成熟。因為,對于一個喪失了道德良知同時也喪失了道德自律的醫(yī)療單位來說,利益的最大化成為當之無愧的追求。而外在監(jiān)管的失效更為利益的最大化提供了現(xiàn)實的可能性。道德自律的喪失和外在監(jiān)管的失效使得醫(yī)療違規(guī)同時具備了內(nèi)外部條件,當前醫(yī)療領(lǐng)域?qū)乙姴货r、司空見慣的醫(yī)患糾紛就是最好的注解。當前,行政問責制的實施表明了政府懲辦行政不作為的決心,但這種思路僅僅是從提高政府執(zhí)行力的角度來分析,而忽略了更為深刻的客觀存在的外在制約因素。

3 醫(yī)德建設(shè)的制約因素

醫(yī)務(wù)部門為了改善自身的醫(yī)療服務(wù),有必要擴大醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模,延伸醫(yī)院的服務(wù)對象,采取多樣化的經(jīng)營和發(fā)展策略,進行一些基于改善醫(yī)患關(guān)系的、行之有效的改革;樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念,提高患者的滿意度;打造醫(yī)院的經(jīng)營品牌,提升醫(yī)院的經(jīng)營品位。但要看到,當前的醫(yī)德建設(shè)受到多方面社會因素的影響。醫(yī)患之間關(guān)系的調(diào)整,涉及社會關(guān)系的全面調(diào)整、社會結(jié)構(gòu)的重要轉(zhuǎn)變以及相關(guān)的制度創(chuàng)新。如加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支持力度,擴大醫(yī)療保險的覆蓋面,推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,頒布實施新的勞動合同法,確立農(nóng)民工的最低工資標準等。這些亟待調(diào)整和改革的社會關(guān)系都會影響到醫(yī)德建設(shè)的效果。

3.1 人才評價標準的偏頗

當前的醫(yī)德失范反映了“一手硬,一手軟”的狀況,即僅重視醫(yī)技而忽視治療中對病人的人文關(guān)懷,忽視醫(yī)德教育。醫(yī)德教育是醫(yī)德建設(shè)的重要內(nèi)容。加強醫(yī)德教育是時代提出的任務(wù)和要求,是建設(shè)和諧社會的重要內(nèi)容,也是醫(yī)學教育改革的必然要求。然而,當前的醫(yī)德現(xiàn)狀反映出傳統(tǒng)的醫(yī)德建設(shè)實效性不強,醫(yī)務(wù)人員缺乏完整的道德檔案,社會也缺乏對醫(yī)德進行統(tǒng)一管理的機構(gòu)。在一個醫(yī)院的失信并不妨礙他在另一個醫(yī)院重新建立信任。山西省衛(wèi)生廳在擬定的《關(guān)于實行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度實施辦法(試行)》(討論稿)中提出,該省將加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè),建立對醫(yī)務(wù)人員規(guī)范有效的激勵和約束機制,為每一位醫(yī)務(wù)人員設(shè)立“醫(yī)德檔案”,提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療水平。醫(yī)德考評結(jié)果將與醫(yī)務(wù)人員的晉職、晉級、崗位聘用、評稱、評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。[1]對醫(yī)德的評價除了要有醫(yī)院內(nèi)部的考核外,還要有患者的評價;醫(yī)德評價的標準除了有原則性的規(guī)定外,還要把原則細化為具體的規(guī)范,以便于操作。

目前,道德狀況如何對醫(yī)務(wù)人員的前途影響甚微,這種片面化的評價標準也是醫(yī)德弱化的原因之一。這就需要醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員日常工作中的品德素質(zhì)加強教育與評價,并在更深層次上改變用人制度,在完善評價標準和用人機制的同時,從制度上保障醫(yī)德建設(shè)的地位,營造起任人唯賢,唯才是舉的氛圍。

3.2 醫(yī)療改革的過度市場化

“醫(yī)療體制的市場化包含兩方面的意蘊:一是指醫(yī)療保險的市場化,即民營的、甚至商業(yè)性的醫(yī)療保險主宰醫(yī)療保障體系;二是指醫(yī)療服務(wù)的市場化,即醫(yī)療服務(wù)提供者的主要收入來源為服務(wù)收費而不是國家財政撥款。雖然我國醫(yī)療保險并沒有走向市場化,但是我國的醫(yī)療服務(wù),或者說醫(yī)療服務(wù)提供者,的確已經(jīng)高度市場化?！盵2]政府過快地推進醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化,在甩掉財政包袱的同時,也導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性呈現(xiàn)不足。市場經(jīng)濟雖說是一種有效的資源配置方式,有利于提高資源的使用效率,但市場經(jīng)濟原則不能滲透到社會生活的方方面面,尤其是像醫(yī)療這種帶有社會保障性質(zhì)的領(lǐng)域。

3.3 財政投入的不足

國家對醫(yī)院的財政撥款比較少,醫(yī)療補償不足以維持醫(yī)院的正常經(jīng)營,而體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)水平的收費如掛號、手術(shù)費等又偏低。所以,國家就認可了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī),以械養(yǎng)醫(yī)”的做法,允許他們從藥品經(jīng)營、器械使用中獲得一部分利潤來補償醫(yī)院經(jīng)營和管理中的不足。同時,地區(qū)間醫(yī)療資源的分配嚴重不均衡,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性降低,也引發(fā)了患者的不滿情緒。為此,國家要加大對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入力度,合理規(guī)劃不同地區(qū)醫(yī)療資源的配置;同時正確確定政府加大投入的主要方向。國家對衛(wèi)生的投入,應(yīng)主要投向農(nóng)村合作醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療,直接為到合作醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療就醫(yī)的患者提供補貼。[3]

3.4 醫(yī)院管理制度建設(shè)的不夠重視

等價交換、誠信經(jīng)營、童叟無欺,這是市場經(jīng)濟條件下民眾所應(yīng)遵循的基本道德要求。民眾對醫(yī)務(wù)人員寄予了非常高的道德期望,希望他們能夠自我約束。如對于拿藥品回扣的問題,我們以往僅局限于道德譴責。但是這種壞風氣卻愈演愈烈,不得不將藥品回扣等同于商業(yè)賄賂,以加大懲治力度。醫(yī)院管理制度建設(shè)相對個體心性道德建設(shè)具有優(yōu)先地位,更能夠發(fā)揮規(guī)范人、引導(dǎo)人、約束人的效應(yīng)。制度建設(shè)帶有根本性、系統(tǒng)性、指導(dǎo)性的特點,而且具有普遍的約束力和控制力,對每一個醫(yī)療單位都具有同樣的效應(yīng),概莫能外。

現(xiàn)實中,藥品每經(jīng)過一個環(huán)節(jié),價格就會被人為抬高一點。而實行醫(yī)藥招投標制度,則可減少醫(yī)藥流通中的中介環(huán)節(jié),降低藥品的進價成本。為了防止醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的不規(guī)范操作,還可以實行由政府采購中心代為進行醫(yī)藥招投標。同時,加大對醫(yī)生所開處方的審核力度,改變醫(yī)院科室管理中的業(yè)務(wù)提成方法。

4 提高醫(yī)德建設(shè)實效性的對策

4.1 構(gòu)建公平的醫(yī)療環(huán)境

隨著醫(yī)療市場的開放,市場主體發(fā)育方面呈現(xiàn)多元化的發(fā)展趨勢,出現(xiàn)了私人醫(yī)院、獨資醫(yī)院、合資醫(yī)院、股份制醫(yī)院等。這有利于醫(yī)療市場由賣方市場轉(zhuǎn)變?yōu)橘I方市場,形成醫(yī)療領(lǐng)域的競爭態(tài)勢,他們是未來中國醫(yī)療市場的重要力量。但是中國醫(yī)療體制改革本身還是相當不完善的,這些非公立醫(yī)院作為真正市場主體的任務(wù)遠沒有完成,如市場準入的公平待遇、融資渠道的拓展等。這不利于不同市場主體之間的公平競爭。溫床里長不出參天大樹,應(yīng)通過放開醫(yī)療市場,讓各醫(yī)療機構(gòu)面對實實在在的競爭,優(yōu)勝劣汰。

4.2 培育患者的協(xié)會組織

由于醫(yī)患之間的信息不對稱,醫(yī)方本身就處于優(yōu)勢地位,再者醫(yī)方還有各種各樣的協(xié)會組織,而患方卻幾乎沒有?！搬t(yī)方實際上主導(dǎo)衛(wèi)生改革的利益格局……處于高度組織化之中(如有中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會等)……病人處于無組織的分散狀態(tài)……患方唯一的依靠是政府,但政府出于減輕財政負擔的意愿,未能將患者的需求放在適當?shù)奈恢?。”[2]醫(yī)患之間的力量失衡決定了雙方不能進行公平的利益博弈。為了維護患者的權(quán)益,除了加強政府監(jiān)管外,還要培育患者的協(xié)會組織,使患者擁有正常的、健全的利益表達和博弈機制。同時,患者的協(xié)會組織為政府的決策積極建言獻策,使得相關(guān)制度從一開始就包含了自身的利益訴求。

4.3 重建社會的誠信機制

規(guī)范醫(yī)療行業(yè)不僅僅是制度的建設(shè),同時還是社會誠信強化的過程。醫(yī)德建設(shè)不能僅僅靠制度、規(guī)范,還要靠隱藏其下的對支撐這些制度的文化和精神。制度是現(xiàn)成的,可以照抄照搬,奉行“拿來主義”,但文化的培育則需要花費更多的時間和耐心。光有好的制度而沒有與之相適應(yīng)的市場文化,制度的效用就會大打折扣。如果不把醫(yī)德建設(shè)置于社會誠信文化的基礎(chǔ)上,人們就會疲于建立復(fù)雜繁瑣的制度。

[1] 新京報.山西擬建醫(yī)德檔案 檔案包括收受紅包情況[EB/OL].http://news.163.com/08/0825/06/4K6201 TB0001124J.html,2008-08-25.

[2] 顧昕,高夢滔,姚洋.診斷與處方:直面中國醫(yī)療體制改革[M].社會科學文獻出版社,2006:28-29.

[3] 杜治政.衛(wèi)生改革中的利益沖突與調(diào)節(jié)[J].中國醫(yī)學倫理學,2007,20(1):3-9.