劉啟勝,董衛(wèi)國(guó)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北 武漢 430060)

1 干細(xì)胞技術(shù)的倫理問題

干細(xì)胞是具有自我更新、高度繁殖、多向分化潛能的細(xì)胞。這些細(xì)胞可以通過誘導(dǎo)而分化成為各種不同的組織細(xì)胞,從而構(gòu)成機(jī)體各種復(fù)雜的組織器官。[1]干細(xì)胞的上述特點(diǎn)使它具有廣闊的應(yīng)用前景;但是干細(xì)胞技術(shù)在帶給人們無(wú)限希望的同時(shí),也為我們帶來(lái)了一系列的倫理問題。目前,獲取干細(xì)胞主要有以下幾種途徑:①胚胎;②成體干細(xì)胞;③通過向皮膚細(xì)胞注入逆轉(zhuǎn)錄酶病毒制造 iPS細(xì)胞。迄今為止,胚胎仍然是主要的干細(xì)胞來(lái)源(胚胎干細(xì)胞是全能干細(xì)胞)。這就帶來(lái)一個(gè)問題:人類早期胚胎算不算是一個(gè)“人”?如果它是一個(gè)生命,那為了獲取一些有用的細(xì)胞而創(chuàng)造一個(gè)生命再毀滅它顯然是不合倫理道德的。很多倫理學(xué)家,例如康德,認(rèn)為人的尊嚴(yán)禁止將人工具化為純粹的對(duì)象或手段。而以為他人提供“備用的身體部分”為目的來(lái)制造胚胎,無(wú)疑是將人類生命還原為純粹的功利價(jià)值。[2]再就是,用于制造胚胎的體細(xì)胞核移植技術(shù),同時(shí)可用于生殖性克隆以及制造人類 -動(dòng)物混合胚胎。倫理學(xué)家擔(dān)心,這樣一來(lái)人就會(huì)喪失人性和尊嚴(yán),而只剩下“可被操縱的一團(tuán)物質(zhì)”。[3]在他們看來(lái),干細(xì)胞技術(shù)的主要倫理問題是,“生物技術(shù)的未來(lái)召喚我們……打開通往后人類(post-human)的大門。”[3]在后人類社會(huì)里,我們像機(jī)器一樣被制造,原先被認(rèn)為屬于我們的“身體部分”像零件一樣被任意組合。當(dāng)我們真的有一天被帶入這樣一個(gè)“醫(yī)學(xué)烏托邦”[4]時(shí),我們還剩下什么呢?剩下的大概只有一個(gè)問題:我們自己是什么?所以干細(xì)胞倫理問題的核心,并不在于是否能破壞作為生命的原初形態(tài)的胚胎,而是包括上述①和②在內(nèi)的所有干細(xì)胞技術(shù)共同面臨的“后人類問題”。

在應(yīng)用層面,干細(xì)胞技術(shù)也會(huì)產(chǎn)生一系列倫理問題。正如其它現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)一樣,干細(xì)胞技術(shù)在應(yīng)用前也要進(jìn)行廣泛的臨床試驗(yàn)。這些試驗(yàn)潛伏著諸多不確定因素,因而有著很高風(fēng)險(xiǎn)。如何保證臨床受試者的安全問題?國(guó)際干細(xì)胞研究協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào),合理的安全性、有效性和臨床前研究非常重要,“在干細(xì)胞療法用到病人身上前必須極其謹(jǐn)慎”。[5]即使干細(xì)胞技術(shù)被批準(zhǔn)應(yīng)用到病人身上,它本身所固有的不確定性也會(huì)帶來(lái)倫理問題。例如 iPS細(xì)胞就易于誘發(fā)非原生性腫瘤,于是就有如何保證病人安全的問題;再就是,干細(xì)胞技術(shù)蘊(yùn)藏了巨大的商機(jī)和經(jīng)濟(jì)利益,而利益沖突常常會(huì)在研究者、投資者以及管理者中引起職業(yè)倫理問題等。這些問題如果得不到解決,那么,干細(xì)胞技術(shù)帶給我們的好處很快就會(huì)被淹沒。

2 問題的治理

上述問題迫使我們思考“應(yīng)該怎樣合理地研究和利用干細(xì)胞技術(shù)”,在給出答案之前,還需反思一下問題本身的性質(zhì)。干細(xì)胞倫理問題并不是純粹的科學(xué)內(nèi)部的問題,而是牽涉到科學(xué)家、投資者、管理者、病人和家屬,甚至是全人類的復(fù)雜問題。問題的復(fù)雜性除了來(lái)自利益相關(guān)者眾多的原因外,還有新技術(shù)本身所固有的不確定性。誰(shuí)也無(wú)法確定地知道干細(xì)胞技術(shù)會(huì)帶給病人什么樣的風(fēng)險(xiǎn),會(huì)給人類的生物屬性以至于社會(huì)屬性帶來(lái)什么樣的改變。問題的廣泛性和不確定性決定,我們無(wú)法像以往一樣依照專家意見事先制訂出一套周全的規(guī)章制度來(lái)進(jìn)行管理。因?yàn)樵跇O度的不確定性面前,誰(shuí)都不是合格的專家,誰(shuí)都沒有權(quán)利將自己的意見強(qiáng)加于他人,而讓他人承受巨大的風(fēng)險(xiǎn)。因此,干細(xì)胞倫理問題需要我們有新的思路和方法。

新思路的一個(gè)基本出發(fā)點(diǎn)是,容許利益相關(guān)方加入問題的討論和解決過程。于是原先的垂直管理(government)被取代為水平治理(governance)。治理是“個(gè)人與機(jī)構(gòu)、公家與私人治理其共同事務(wù)的諸多方式的總和。它是一個(gè)持續(xù)不斷的過程。這個(gè)過程可使不同的或?qū)α⒌睦嫦嚓P(guān)者彼此適應(yīng),采取合作的行動(dòng)?！盵6]治理注重科學(xué)、技術(shù)和政治之間的關(guān)系,特別強(qiáng)調(diào)民主參與、科學(xué)和廣大的社會(huì)問題之間的互動(dòng),以及政治沖突和爭(zhēng)論的解決辦法。治理暗含了科技的發(fā)展與控制,不簡(jiǎn)單地是政府或國(guó)家的事情。在眾多行動(dòng)者中,國(guó)家和政府只是在一個(gè)去中心化的網(wǎng)絡(luò)和變動(dòng)的權(quán)力集合體中扮演一個(gè)角色,而非引導(dǎo)社會(huì)朝向特定目標(biāo)的唯一力量。由于治理考慮到了大量利益相關(guān)者的觀點(diǎn)和看法,所以它有利于形成得到充分信息支持的決策和過程,從而提高控制措施的質(zhì)量。另外,治理所提倡的廣泛的實(shí)質(zhì)性參與還能提升政策制定和知識(shí)生產(chǎn)的接受水平。

治理為我們應(yīng)對(duì)干細(xì)胞倫理問題提供了一條新路徑。干細(xì)胞技術(shù)的研究與應(yīng)用牽涉不同利益相關(guān)者之間的相互協(xié)作,比如科學(xué)家和臨床醫(yī)生、科學(xué)家和投資者、臨床醫(yī)生和病人、臨床醫(yī)生和倫理審查委員會(huì)等之間的相互協(xié)作。這樣的協(xié)作要解決的不僅僅是科學(xué)中的問題,比如細(xì)胞培養(yǎng)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床研究等;還有更高層面的科學(xué)和社會(huì)之間的互動(dòng)關(guān)系問題,例如讓公眾理解干細(xì)胞技術(shù)的前景和潛在的風(fēng)險(xiǎn)、和政府溝通、讓國(guó)家和地區(qū)在干細(xì)胞研究領(lǐng)域提供經(jīng)濟(jì)和政策上的支持、處理好知識(shí)產(chǎn)權(quán)和醫(yī)患關(guān)系等。這些問題并非相互獨(dú)立,而是相互影響,牽一發(fā)而動(dòng)全身的。

3 基于新的治理進(jìn)路,針對(duì)干細(xì)胞的倫理問題,筆者提出如下幾點(diǎn)建議:

3.1 加強(qiáng)各利益相關(guān)方之間的協(xié)商合作

①加強(qiáng)科學(xué)家和臨床醫(yī)生間的合作,使基礎(chǔ)研究能夠快速轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用,而臨床應(yīng)用中遇到的新問題也能夠及時(shí)反饋給實(shí)驗(yàn)室再做進(jìn)一步研究,從而實(shí)現(xiàn)雙向發(fā)展,相互補(bǔ)充提高;②加強(qiáng)企業(yè)、研發(fā)單位與政府之間的合作。只有通過這種“三螺旋”式的合作,不確定性才有可能得到有效控制;③加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督與對(duì)話。干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)引起公眾的高度關(guān)注,而公眾的態(tài)度和意見會(huì)直接影響干細(xì)胞研究的開展和結(jié)果。因此,公眾的參與是干細(xì)胞技術(shù)治理的重要一環(huán)。允許公眾參與、進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督意味著干細(xì)胞技術(shù)的研究與應(yīng)用應(yīng)該在開放、透明的環(huán)境中進(jìn)行。這樣,公眾就可以在倫理難題與實(shí)用價(jià)值之間自主地進(jìn)行權(quán)衡與選擇。對(duì)胚胎生命的扼殺與個(gè)體生命的拯救比起來(lái)哪個(gè)更為重要?在死亡的威脅與被物化地操縱之間應(yīng)該怎樣做出選擇?這些都是需要協(xié)商才能解決的問題。

3.2 完善國(guó)家法律法規(guī),盡快出臺(tái)干細(xì)胞研究與應(yīng)用的管理辦法

例如制訂嚴(yán)格控制或禁止生殖性克隆以及人類 -動(dòng)物混合胚胎研究的法律。在治理的模式下,國(guó)家和政府仍然是重要的力量。國(guó)家的法律法規(guī)具有普遍的約束力,政府具有公權(quán)力,這決定了它們?nèi)匀挥兄e足輕重的作用。不過,新的管理辦法除了要考慮社會(huì)秩序與經(jīng)濟(jì)效益等傳統(tǒng)因素外,還必須堅(jiān)持人類基本倫理原則,必須充分考慮社會(huì)文化的因素。

3.3 加強(qiáng)宣傳,幫助公眾理解干細(xì)胞技術(shù)

干細(xì)胞技術(shù)的目標(biāo)不僅在于將科學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用,更重要的是要被病人和公眾所接受。這是因?yàn)?一方面,干細(xì)胞研究需要病人和公眾參與到臨床試驗(yàn)中;另一方面,公眾對(duì)該研究的參與和理解程度也會(huì)影響到政府和國(guó)家的經(jīng)費(fèi)投入。因此,如何向公眾準(zhǔn)確地表述干細(xì)胞治療,幫助公眾理解干細(xì)胞科學(xué),從而在科學(xué)家和醫(yī)生與病人和公眾間建立起信任關(guān)系,對(duì)干細(xì)胞技術(shù)的健康發(fā)展很有必要。

3.4 提高干細(xì)胞技術(shù)工作者的倫理素質(zhì)

技術(shù)工作者很容易產(chǎn)生盲目的自信,還經(jīng)常會(huì)卷入到利益沖突之中。因此,有必要成立專業(yè)的指導(dǎo)委員會(huì),幫助技術(shù)工作者充分意識(shí)到干細(xì)胞研究與應(yīng)用過程的不確定性,提醒他們注意臨床受試者的安全,監(jiān)督他們遠(yuǎn)離利益沖突。國(guó)際干細(xì)胞研究協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào),“合理的安全性、有效性和臨床前研究的重要性,在干細(xì)胞療法用到病人身上前必須極其謹(jǐn)慎?！盵5]可以通過召開專題會(huì)議等形式強(qiáng)化細(xì)胞技術(shù)工作者的倫理意識(shí)。

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