王曉玲，張峻，王新宇

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 放射科，黑龍江 牡丹江 157011；2.黑河市第一人民醫(yī)院 放射科，黑龍江黑河 164300 ；3.江西省樂平市中醫(yī)院 放射科，江西 樂平 333300

0 前言

肝血管瘤（Hepatic Hemangiomas ,HH）是一種在我國常見的肝臟良性腫瘤[1], 是一種先天性血管性畸形病變，包括硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤。通常所稱的肝血管瘤主要指海綿狀血管瘤，多數(shù)肝臟血管瘤無需治療，其重要價值在于與肝癌的鑒別診斷。

目前肝血管瘤常用的影像學(xué)診斷方法包括超聲、CT、MRI及DSA等，DSA仍為診斷肝血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。現(xiàn)對MSCTA、3D-CEMRA與DSA這三種血管成像的影像診斷方法對肝血管瘤的檢出率、準(zhǔn)確率及這三項檢查方式的特點進行比較分析，為臨床醫(yī)生選擇針對患者最有效的影像檢查方法提供參考依據(jù)。

1 材料及方法

1.1 臨床資料

對我院自2007年1月～2009年10月期間收治的、經(jīng)過數(shù)字減影血管造影方法診斷,或經(jīng)治療過并至少進行過MSCTA或MRA中的一項檢查的23例肝血管瘤患者進行影像學(xué)圖像分析、研究。其中男性9例，女性14例，年齡21～57歲，平均年齡約為42歲。全部病例均經(jīng)過DSA明確診斷，其中10例行MRA檢查，15例行MSCTA檢查，三項檢查均做過的病例為2例。

1.2 檢查方法及測量方法

1.2.1 DSA檢查。使用美國GE公司生產(chǎn)的Advantx LCV+DSA

數(shù)字減影血管造影裝置，經(jīng)股動脈采用Seldinger穿刺插管，選擇外周減影模式，調(diào)節(jié)技術(shù)參數(shù)（kV、mA、高壓注射器參數(shù)、延遲時間、采集幀數(shù)等），行肝血管造影、穿刺、插管，注入非離子型對比劑歐乃派克(Omnipaque)。后經(jīng)工作站利用多平面重建及最大密度投影等方法重建3D-DSA圖像。

1.2.2 MSCTA檢查。采用德國SIEMENS SOMATOM 64層螺旋CT進行掃描，患者取仰臥頭先進的掃描體位，掃描膈頂至肝下角水平范圍，先行肝臟平掃，平掃結(jié)束后進行增強掃描。高壓CT注射器經(jīng)肘前靜脈，以優(yōu)維顯為對比劑，以流速3mL/s的速度團注。設(shè)定64排螺旋CT掃描參數(shù)：電壓120kV，電流200～300mA，螺矩1.25mm，進床速度7mm/s。注射對比劑時啟動計算機造影劑跟蹤技術(shù)，分別于動脈期、門脈期及延遲期行多期增強掃描。掃描后即可采用容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)、表面遮蓋顯示（SSD）、曲面重建（CPR）等后處理方法，重建不同時期的肝血管瘤的64排螺旋CT圖像。

1.2.3 MRA檢查。采用德國SIEMENS公司1.5 Tesla Magnetom Vision Plus型磁共振掃描儀，利用多通道相控陣線圈采集MR信號。平掃序列矩陣采用（256×160）～（320×160），層厚4.5～8mm，層間距1～2mm。對比劑采用磁顯葡胺,劑量0.1mmol/kg體重，注藥流率3mL/s，分別于開始注射后14～17s、45～60s及3.5～4.5min采集動脈期、門靜脈期及平衡期的圖像。掃描后將原始圖像經(jīng)過后處理[如最大強度投影(Maximum Intensity Projection，MIP)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering，VR)等]，形成三維增強磁共振血管成像(3D-CEMRA)。

2 數(shù)據(jù)分析

此項研究共選取我院經(jīng)DSA診斷或治療過的23名患者，其中10例經(jīng)MRA檢查，15例經(jīng)MSCTA檢查。以DSA的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，對MSCTA及MRA在肝血管瘤的血管成像影像診斷結(jié)果進行比較。

2.1 以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，評價MSCTA在肝血管瘤診斷方面的效果分析

15例患者經(jīng)DSA診斷共發(fā)現(xiàn)22處肝血管瘤病灶，單發(fā)11例，多發(fā)4例。其中小于2cm的病灶7處, 2～5cm的病灶13處， 大于5cm的病灶2處，最小的病灶直徑0.6cm,最大的病灶直徑10.4cm。22處肝血管瘤病灶中，有16例位于肝右葉，4例位于肝左葉，2例位于肝尾葉。

根據(jù)Tanikuke[3]肝動脈標(biāo)準(zhǔn)及Takahashi[4]門靜脈標(biāo)準(zhǔn)，這15例患者的平掃及MSCTA多期掃描、掃描圖像經(jīng)過各種圖像后處理方法大多都能獲得較滿意的血管圖像，動脈期可顯示肝動脈3級血管分支，有的甚至可以顯示4級血管分支；靜脈期能顯示至4級門靜脈分支。肝MSCTA在22處病灶中檢出20處病灶，檢出率為90.91%。

動脈期：其中17例血管瘤顯示為出現(xiàn)早期邊緣強化,見結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強化影, 強化與同層主動脈密度接近。其中14處呈均勻性強化，3處呈不均勻強化。另外2處病灶為邊緣強化不明顯的等密度區(qū)，1處病灶為高密度區(qū)。靜脈期：大病灶強化完全時間明顯慢于小病灶。最大1例肝血管瘤內(nèi)呈現(xiàn)裂隙狀低密度始終未被強化。延遲掃描期：20例病灶均呈等密度影充填，2例延遲掃描不充填,但顯示亦比平掃更加清晰。

MSCTA與DSA圖像顯示病灶的位置基本一致，有兩處病灶未被檢出。經(jīng)過分析，1例為病灶直徑較小，所以在MSCTA掃描上未清楚顯示而被漏診；另1例是病灶位于肝右葉血管4級分支以下的等密度肝血管瘤，MSCTA未能清楚顯像所以未被檢出。

2.2 以DSA作為標(biāo)準(zhǔn)，MRA的顯像效果評價

10例患者經(jīng)DSA診斷共發(fā)現(xiàn)16處肝血管瘤病灶，單發(fā)8例，多發(fā)2例。其中小于2cm的病灶3處，2～5cm的病灶11處，大于5cm的病灶2處，最小的病灶直徑0.9cm,最大病灶直徑9.5cm。16處肝血管瘤病灶中，有11例位于肝右葉，4例位于肝左葉， 1例位于肝尾葉。

常規(guī)MRA和相位對比法由于成像時間較長、血流不均勻和呼吸運動等因素影響,很難應(yīng)用于肝部血管，所以3D-CEMRA是現(xiàn)階段肝部血管成像的主要方法[5]。在經(jīng)過3D-CEMRA后肝掃描的16處病灶中檢出12處病灶，檢出率為75%，8處病灶呈邊緣不連續(xù)樣的結(jié)節(jié)樣強化,隨時間延長向病灶中心充填，4處病灶呈周邊不規(guī)則強化或迅速強化充填。動態(tài)掃描期5處病灶完全被充填強化，8處病灶未完全充填強化。延遲6～10min后病灶全部被填充，其中11處病灶呈現(xiàn)相對高信號，2處病灶呈等信號。

將DSA與3D-CEMRA的圖像進行對比分析，除3處病灶MRA未檢出外，其余影像檢查結(jié)果基本一致。其中2例因其病灶較小且位于肝右葉小血管處所以未被檢出，另1例因受到鈣化影響未檢出。

3 結(jié)果分析

DSA：對肝血管的顯示仍然是影像檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。它具有動態(tài)分辨率高、血管顯示清楚、對需要進行手術(shù)的患者在檢查的基礎(chǔ)上可同時進行介入治療等優(yōu)勢，但是它的操作程序復(fù)雜，對患者的創(chuàng)傷較大，費用昂貴，并不能作為肝血管瘤的首選影像診斷方法，但可作為肝血管瘤的治療選擇方案之一。

MSCTA：肝血管瘤三維重建后圖像對血管形態(tài)、位置和周圍肝實質(zhì)的關(guān)系有較好的顯示。對于不同的病灶部位選取不同的后處理方法，如小的周邊血管最好選擇MIP方法，對血管細(xì)節(jié)變異感興趣宜選擇VR的后處理方法。它相對無創(chuàng)、安全、掃描速度快、操作簡單、后處理方式多樣，最重要的是通過一次掃描即可以得到肝血管動脈期、門脈期及其它各期的各種血管三維影像資料。根據(jù)本文數(shù)據(jù)對比結(jié)果顯示，MSCTA的病灶檢出率明顯高于MRA。MSCTA可以替代DSA檢查作為肝血管瘤臨床診療、術(shù)前檢查、術(shù)后復(fù)查的首選檢查手段。

3D-CEMRA: 相對于MSCTA來說3D-CEMRA的檢出率較低。對大血管的顯示較好，但對小血管的顯示較差，易受其它因素干擾（例如鈣化及金屬、呼吸運動產(chǎn)生的偽影等）；MRA成像速度慢，檢查時間過長；費用昂貴。所以，3D-CEMRA不建議作為肝血管瘤成像診斷的首選方法，但可以作為備用檢查方式，對患者進行進一步檢查。

4 結(jié)論

通過對這三種血管成像方法在肝血管瘤診斷方面的臨床價值比較，我們能夠看出，現(xiàn)階段MSCTA的技術(shù)日趨完善，在肝血管瘤診斷中的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均大于MRA，而且具有方便快捷、圖像清晰等優(yōu)點，已經(jīng)成為現(xiàn)階段肝血管瘤血管成像的首選檢查方法。

[1]栗河莉.肝血管瘤灰階諧波超聲造影時相研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(1):14-16.

[2]王玉成,徐敏,劉賓娜.原發(fā)性肝癌血管成像診斷的對比分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2009,30(7):80-81.

[3]Tanikake M, Shimizu T, Narabayashi I, etal. Three dimensional CT angiography of the hepatic artery: use of multi-detector row helical CT and contrast agent[J].Radiology,2003,227(3):883-889.

[4]Takahashi S, Murakami T, Takamura M, et al. Multi－detector row helical CT angiography of hepatic vessels: depiction with dual arterial phase acquisition during single breath hold[J].Radiology,2002,222(1):81-88.

[5]吳偉,趙建農(nóng). 三維增強磁共振肝血管成像技術(shù)的研究及進展[J].國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊, 2007,30(6):410-413.