金 棟

（河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450）

澀脈屬28病脈之一，是臨床常見的一種復雜脈象。歷代醫(yī)家對澀脈的描述有“遲細短散止”、“三五不調”等稱謂；或過于文字化，如“輕刀刮竹”、“病蠶食葉”、“如雨沾沙”等，很難掌握。由于每個人手指感覺和臨證經(jīng)驗差異，對脈象的體會和描述不一。澀脈本身是一種復合脈，澀短散止等諸脈可以并見，結合現(xiàn)代醫(yī)學聽診及心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，澀脈是房顫脈［1～3］，因房顫有陣發(fā)性和持續(xù)性之分，故脈象不盡相同。當心電圖檢查確診為房顫時，去體會中醫(yī)的澀（散短止）脈，可以獲得客觀、規(guī)范、準確的脈象信息，對于理解和掌握中醫(yī)脈象有幫助。茲不揣淺陋，根據(jù)歷代脈學著作并參以現(xiàn)代學者的觀點，結合現(xiàn)代醫(yī)學聽診、心電圖檢查及個人的臨床體會，對澀脈脈象特征探討如下。

1 澀可散，散澀并見

《脈經(jīng)》：“澀脈細而遲，往來難且散，或一止復來。”《瀕湖脈學》：“細遲短澀往來難，散止依稀應指間……細遲短散時一止曰澀?！蓖跏搴汀睹}經(jīng)》確立并規(guī)范了24種常見脈象名稱和特征，使脈象有了明確的命名標準。李時珍《瀕湖脈學》可謂集前人研究脈學之大成，兩位前賢皆系澀散（短止）并提，臨床確實如此，澀散脈可以并見。澀散脈相當于陣發(fā)性快速房顫脈［1～3］，陣發(fā)性房顫因心房快速不協(xié)調的亂顫，導致心室率快而不規(guī)則，一般在100～180次/min。此時聽診心律絕對不規(guī)則，心率＞100次/min，快慢不一，心音強弱不等。脈診時脈律絕對不規(guī)則，散亂無序，脈率＞100次/min，快慢不一，至數(shù)不清，脈率少于心率，脈力強弱不等。其強的脈搏應指明顯，過于本位，可謂浮大而長；其弱的脈搏，應指不足，可謂短小無力不足位。強弱之間顯得節(jié)律絕對不整齊，散亂錯雜無序，至數(shù)不清，快慢不一，或來多去少，或去多來少，乍疏乍數(shù)，長短不一，如楊花散漫無定蹤，輕飄無根。此正是中醫(yī)28病脈中的散（澀）脈［4、5］和怪脈之解索脈［6］。

散脈，《脈經(jīng)》：“大而散……有表無里?！薄稙l湖脈學》：“散似楊花散漫飛，去來無定至難齊?！薄对\家正眼》：“散脈浮亂，有表無里；中候漸空，按則絕矣……散有二義，自有漸無之象，亦散亂不整之象。當浮候之，儼然大而成其為脈也；及中候之，頓覺無力而減其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而見矣，漸重漸無，漸輕漸有。”《中醫(yī)診斷學》：“浮大無根，應指散漫，按之消失，伴節(jié)律不齊或脈力不勻。［7］”由此可見，散脈是一種浮大無力而亂，中取漸空，重按欲絕無根，且節(jié)律絕對不齊，至數(shù)快慢不均、脈力強弱不等的散亂脈象。

快速房顫因脈搏力量強弱不等，強即浮大，弱乃短小，強弱之間在寸關尺三部就形成了“浮而短”之澀脈。散中有澀，澀中有散，故云：澀可散，散澀并見?！吨嗅t(yī)心病證治》：“昔將澀脈和散脈分而論述，認為澀脈是往來較慢而又三五不調，散脈是大而散漫無力，至數(shù)不齊。近通過臨床實踐，覺得澀脈與散脈有共同之處：臨床意義相同，形態(tài)一致。識別的關鍵是：參差不齊，三五不調，來去無定至難齊，故統(tǒng)稱為澀散脈。［8］”并認為“澀散脈癥……似現(xiàn)代醫(yī)學所述心房纖顫。［8］”

2 澀必短，無短非澀；澀之止，短止相雜

《瀕湖脈學》：“澀……往來難，短且散……兼短脈?！薄对\家正眼》：“澀脈……遲細而短。短脈澀小?！睗诙讨星螅堂}是構成澀脈的基本脈象之一。短脈時乃28病脈之一，指脈來短小無力，不及本位，澀滯不暢，其率可疾數(shù)、可遲緩［3］。

陣發(fā)性快速房顫，因脈力強弱不等，強的脈搏應指明顯，可謂浮大而長；弱的脈搏應指不足，可謂短小無力不足位。強即浮大，弱乃短小。以橫向的寸關尺而言，出現(xiàn)寸部短小，關尺浮大；或關部短小，寸尺浮大；或尺部短小，寸關浮大；或寸關短小，尺浮大；關尺短小，寸浮大；寸尺短小，關浮大；或寸浮大，關短小而尺更短小等，強弱之間則形成“浮而短”之澀脈。

止脈，即間歇脈，亦稱歇止脈，非28病脈中的單一脈象，乃脈搏有間歇、停跳之統(tǒng)稱。相當于早搏脈、房顫脈、房室傳導阻滯脈及病竇脈等［3］。慢性持續(xù)性房顫因室率下降，在60～100次/min之間。此時，脈律不齊，脈率漸可數(shù)清，脈力強弱之感已不如快速房顫時明顯；浮大散亂之強已無，而應指不足、短小無力之弱仍在，即短脈仍在。以縱向的浮中沉三取而言，其短者當為浮取輕無，而中沉二取有；或浮中二取輕無，而沉取有；或浮中沉三取皆無，即一短到底，而成“一止復來”之止脈。特別是脈率在60～80次/min時，指下短小無力、難以接續(xù)、間歇之感甚明，似止非止，或一止復來，或三而止，或五而停，三五不勻，短止相雜，既脈律不齊又脈力不勻，猶如輕刀刮竹，艱澀不暢，從而構成“短而止”之澀脈，或“一止復來”之澀脈?！对\家樞要》：“澀……往來極難，三五不調，如雨沾沙，如輕刀刮竹?！薄稙l湖脈學》：“叁伍不調名曰澀，輕刀刮竹短而難?！薄吨嗅t(yī)診斷學》：“澀脈……往來艱澀不暢，脈律與脈力不勻，應指如輕刀刮竹。［7］”此止脈乃澀短之義，因“短脈澀小”，實則澀脈也，非結代之脈。《中醫(yī)診斷學》：“澀脈與結代脈均有脈來緩慢，脈律不齊的特點。澀脈往來不利，其勢艱難，三五不勻，似止非止，與結脈緩而時止，止無定數(shù)或代脈止有定數(shù)者顯然不同……澀脈與結代脈實非類同。［7］”即房顫之止脈與早搏之止（結代）脈不同。房顫之止脈，屬異位節(jié)律，其強弱大小不一，快慢不勻，指下三五不調，無序雜亂，澀短并見；早搏之止脈，屬竇性節(jié)律，其強弱大小一致，除間歇之外，其余脈律相同，無澀短之象［3］。無論是快速房顫脈、還是慢性房顫脈，皆俱澀短之脈象，只不過快速房顫脈以散澀（短）為主，而慢性持續(xù)性者則以澀短（止）為主而已。故云：澀必短，無短非澀；澀之止，短止相雜。

3 澀脈細，沉細難尋；澀又散，浮大散亂

細脈指脈細如線，指感為脈道狹小；沉脈為輕取不應，重按始得。

慢性房顫脈因短小無力，難以接續(xù)，呈現(xiàn)脈體細弱、脈道狹小，似止非止，或一止復來，輕取不應，重按始得，或三而止，或五而停，往來艱澀不暢，猶如輕刀刮竹?！睹}經(jīng)》：“澀脈細而遲，往來難且散，或一止復來?！薄稙l湖脈學》：“細遲短澀往來難，散止依稀應指間?！薄对\家正眼》：“澀脈蹇滯，輕刀刮竹；遲細而短，三象俱足?！薄吨嗅t(yī)診斷學》：“澀脈，形細而行遲。［7］”故云：澀脈細，沉細難尋。快速房顫脈因至數(shù)不清，快慢不一，脈律不整，脈力強弱不等。其強的脈搏應指明顯，可謂浮大而長；其弱的脈搏應指不足，可謂短小無力不到位。脈形大小不一，脈位以浮大散亂為主。脈形非細，脈位非沉，故云：澀又散，浮大散亂。

4 澀非遲，可數(shù)可遲

遲脈指脈來遲緩，以至數(shù)而言，一息脈動不足四至，即脈率＜60次/min。

《脈經(jīng)》：“澀脈細而遲……遲脈，呼吸三至，去來極遲?！薄稙l湖脈學》：“脈來三至號為遲，小駃于遲作緩遲，遲細而難知是澀。”《診家正眼》：“澀脈……遲細而短。”從前賢之文字描述分析，澀脈之遲當指至數(shù)而言，即脈率＜60次/min。但亦有持不同觀點者，《中醫(yī)脈象研究》：“關于澀脈象之‘遲’，也不應作至數(shù)之遲來理解?！恫±韺W》曰：‘澀脈雖以形勢之重滯不靈為主，不系乎至數(shù)之遲緩。究意往來既澀，其勢必遲，所以叔和直謂之遲，其旨可于言外得之?！虼?，遲字是指脈搏的起落形態(tài)，來去遲緩之意……澀脈則血流往來澀滯，但至數(shù)正常?！保?］房顫臨床常見的有陣發(fā)性快速和慢性持續(xù)性之分，快速房顫脈之脈率在＞100次/min，持續(xù)性房顫脈之脈率在60～100次/min，而臨床觀察，持續(xù)性房顫之脈率在＜60次/min者，沒有上述兩種脈率常見。由此可見，澀脈之脈率可疾數(shù)、可遲緩，非獨遲也。故云：澀非遲，可（疾）數(shù)可遲（緩）。

慢性房顫，當室率低于60次/min時，室率變得慢而規(guī)則，節(jié)律相對規(guī)整，其脈率一息不足四至，可謂遲脈。脈力相對均勻，但仍有短小無力、難以接續(xù)之感，可謂遲細而短。此時容易合并房室傳導阻滯、早搏等心律失常，指下可有“遲滯中時見一止”之結，或“遲中一止，良久方來”之代，或結代脈同見，正可謂“遲細短（散）時一止曰澀”之脈也，此等脈象可稱結澀為或結代而澀。

5 結語

綜上所述，澀脈脈象特征為脈來三五不調，細（遲）短止或散，既脈律不齊又脈力不勻，脈率可疾數(shù)、可遲緩，往來艱澀不暢，如輕刀刮竹，與現(xiàn)代醫(yī)學心律失常中的房顫脈相同。

［1］金棟，何計清.澀脈新識［J］.河北中醫(yī)，1997，19（2）：3.

［2］金棟.房顫脈初探［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，1999，5（10）：12.

［3］金棟.間歇脈探討［J］.浙江中醫(yī)雜志，2001，36（6）：232-233.

［4］金棟.散脈小議［J］.中醫(yī)雜志，1997，36（6）：377.

［5］金棟.參伍不調話房顫［J］.中醫(yī)雜志，2001，41（1）：60.

［6］尹繼增，金棟.怪脈解索新探［J］.河北中醫(yī)，2004，26（7）：545.

［7］朱文鋒主編.中醫(yī)診斷學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1995.92-102.

［8］呂光榮.中醫(yī)心病證治［M］.昆明：云南人民出版社，1978.14.90.

［9］黃世林，孫明異.中醫(yī)脈象研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.129-131.