文世偉，陳偉，黃躍洲，張倩，吳夏茂，楊俊毅#（.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，成都市6004；.四川省腫瘤醫(yī)院，成都市 6004；.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都市 6004）

隨著醫(yī)療改革的深入推進(jìn)，規(guī)范的藥品采購制度越來越成為臨床藥物治療順利實(shí)施、藥品生產(chǎn)企業(yè)健康發(fā)展的重要保證，成為社會主義法制制度不斷完善的重要內(nèi)容。而如何進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院藥品采購管理機(jī)制，尤其保障對采購困難藥品的采購，建立起行之有效的藥品采購方式，是藥學(xué)工作者所面臨的重要課題[1]。針對目前四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在部分藥品采購困難的現(xiàn)象，我們對全省已上網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取問卷調(diào)查的形式就采購困難藥品進(jìn)行全面調(diào)查，對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討問題存在的原因，并提出可行對策。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

所有數(shù)據(jù)來源于四川省21個市（州）上網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及中央在川醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

由四川省藥品集中招標(biāo)采購交易監(jiān)督管理中心設(shè)計問卷調(diào)查表，請各市（州）衛(wèi)生局藥品集中招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織填寫，重點(diǎn)調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購困難藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、實(shí)際采購價（或歷史采購價）、年采購量及采購困難的原因等。

1.3 數(shù)據(jù)錄入和匯總分析

設(shè)計醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購情況信息表，對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入并復(fù)核，用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)排序、篩選、分類匯總和統(tǒng)計描述，采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)收集情況

經(jīng)統(tǒng)計共收到19個市（州）和省直及中央在川醫(yī)療機(jī)構(gòu)391家的問卷調(diào)查表。問卷調(diào)查表的數(shù)據(jù)量為2 515條，其中有效數(shù)據(jù)（即有規(guī)范的藥品通用名，并能在國家食品藥品監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù)庫中查到的藥品，以下簡稱數(shù)據(jù)）2 465條，有效率為98%。

2.2 采購困難的藥品總體情況

經(jīng)對本次問卷調(diào)查匯總統(tǒng)計，結(jié)果表明，采購困難藥品共計398個，其中出現(xiàn)頻率（不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)上報的）在5次以上的共計97個，對應(yīng)的藥品數(shù)據(jù)共計1 248條，占數(shù)據(jù)總量（條）的50.62%。

反映采購困難最多的前5個藥品分別是人血白蛋白（162次）、阿莫西林膠囊（78次）、毒毛花苷K（52次）、人破傷風(fēng)免疫球蛋白（47次）、乙酰唑胺片（45次）。這5個藥品（占所有藥品的1.26%）數(shù)據(jù)共計384條，占數(shù)據(jù)總量的15.58%。

采購困難前10位藥品（占所有藥品的2.5%）數(shù)據(jù)共計520條，占數(shù)據(jù)總量的21.10%。出現(xiàn)頻率最多的前50位藥品（占所有藥品的12.56%）數(shù)據(jù)共計1 009條，占數(shù)據(jù)總量的40.93%。由于12.56%的藥品數(shù)據(jù)量占數(shù)據(jù)總量的40.93%，從中我們可以看出本次調(diào)查的數(shù)據(jù)是具有代表性的，反映了真實(shí)現(xiàn)狀。

2.3 采購困難的前50位藥品情況

采購困難藥品主要集中在這前50位藥品，因此我們對這部分藥品進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查分析。按前50位采購困難藥品在四川省招標(biāo)掛網(wǎng)的限價情況進(jìn)行統(tǒng)計，前50位采購困難藥品中不限價藥品19個，占前50位藥品的38%，其中生物制品3個，抗腫瘤藥物2個，其它藥品14個；限價藥品26個，占前50位藥品的52%，其中生物制品2個，抗生素7個，其它藥品17個；自主采購藥品5個，占前50位藥品的10%。

在前50位采購困難藥品中，抗生素7個，占14%；生物制品5個，占10%；抗腫瘤藥物2個，占4%；中成藥3個，占6%。

按四川省藥品招標(biāo)掛網(wǎng)的限價高低分類統(tǒng)計：低價藥品（≤10元）38個，占76%。

2.4 藥品采購困難主要原因分析

2.4.1 血源緊張。此次調(diào)查反映出的采購困難的血液制品，如人血白蛋白、人破傷風(fēng)免疫球蛋白、人免疫球蛋白等，是由于原料短缺而導(dǎo)致采購困難。因國家對采血站加強(qiáng)監(jiān)管，一些管理不完善的血站被關(guān)閉，經(jīng)過整頓，國內(nèi)合格的單采血站減少了約30%，使得生產(chǎn)人血白蛋白的原料血漿供應(yīng)十分緊張，全國采漿量一路下滑；另外，為了加強(qiáng)血液制品管理，市場上一旦出現(xiàn)假冒的血液制品，監(jiān)管部門一般都先關(guān)閉血站然后進(jìn)行原因調(diào)查，這也造成了原料緊缺。

2.4.2 原料價格上漲而藥物采購價格受限制。以阿莫西林為例，青霉素工業(yè)鹽價格暴漲導(dǎo)致阿莫西林原料藥價格上漲，進(jìn)而導(dǎo)致該藥價格倒掛，無法供應(yīng)市場。而全國大部分省市均采取招標(biāo)或掛網(wǎng)的形式對藥品價格進(jìn)行限制，該限制價格不能及時調(diào)整以適應(yīng)已變化的市場，因此導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)大面積缺藥。另外豬肉價格的猛漲推動了以動物內(nèi)臟為原料的藥品價格上揚(yáng)，每支規(guī)格為2 mL（125 000 IU）的肝素鈉上網(wǎng)限價原來為2.42元，導(dǎo)致企業(yè)無法供應(yīng)，而現(xiàn)在只有撤銷掛網(wǎng)，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購。

2.4.3 藥品利潤低。藥品生產(chǎn)企業(yè)在市場經(jīng)濟(jì)條件下追求產(chǎn)品利潤最大化，對于不同利潤水平的藥品，一般都選擇生產(chǎn)能獲得最大利潤的產(chǎn)品，這是造成廉價藥品短缺的直接原因；經(jīng)營企業(yè)不愿經(jīng)營銷量少、利潤低的藥品，也直接導(dǎo)致了臨床廉價藥品的短缺；當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥公司的藥品高于掛網(wǎng)價，醫(yī)院不能采購；路途太遠(yuǎn)運(yùn)輸成本增加，配送企業(yè)不愿配送。藥品集中采購是為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)服務(wù)的，其主要作用是降低藥品采購成本，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)、合理用藥，使得更多療效確切、價格低廉的藥物用到患者身上。主管部門如何嚴(yán)格定價，確定合理給付價格，實(shí)施利潤控制措施，這對廉價藥品的采購和臨床保證有重要意義[2，3]。

2.4.4 醫(yī)企信息不暢通。醫(yī)院需要一些廉價的基本用藥，企業(yè)不知道；而廉價的基本用藥在企業(yè)里大量積壓，醫(yī)院不知道。

3 討論

通過問卷調(diào)查，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在藥品采購困難甚至某些藥品無法采購現(xiàn)象。政府應(yīng)加大藥品供應(yīng)中存在的問題的研究力度，制定藥品價格管理的有效機(jī)制。為此，在現(xiàn)階段，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大市場調(diào)節(jié)價格的力度，提高政府定價的科學(xué)性和透明度[4]，并進(jìn)行生產(chǎn)、流通、醫(yī)療保險等各個方面的配套改革，使藥品價格更趨合理。

首先，應(yīng)加大血液制品的原料供應(yīng)。血液制品采購困難原因是原料短缺。隨著《單采血漿站管理辦法》的實(shí)施，血液制品生產(chǎn)單位應(yīng)加大單采血漿站的建設(shè)，鼓勵義務(wù)獻(xiàn)血，以緩解血漿供應(yīng)的緊張局面，解決血液制品生產(chǎn)原料問題，進(jìn)而解決如人血白蛋白等的臨床用藥采購困難的問題。

其次，相應(yīng)調(diào)價機(jī)制的運(yùn)用勢在必行。部分藥品是由于原材料漲價而導(dǎo)致藥品價格提高的，物價、衛(wèi)生等相關(guān)主管部門應(yīng)及時調(diào)研了解企業(yè)的實(shí)際情況，根據(jù)市場變化對藥品零售價作出及時調(diào)整，以保證臨床不缺藥。

另外，應(yīng)著手解決生產(chǎn)配送模式改革問題。對于用量少，但臨床又必需的經(jīng)典廉價藥品，國家應(yīng)采取定點(diǎn)生產(chǎn)、配送或?qū)ιa(chǎn)企業(yè)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼等辦法來保證臨床用藥；采購困難限價藥應(yīng)適當(dāng)提價或全部通過仲裁轉(zhuǎn)為不限價；可以采取計劃生產(chǎn)與定點(diǎn)生產(chǎn)相結(jié)合的辦法保證經(jīng)典廉價藥品的供應(yīng)；制定鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買、使用經(jīng)典廉價藥品的政策，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極購買，醫(yī)師自覺使用，通過醫(yī)院大量使用來促進(jìn)企業(yè)積極生產(chǎn)，形成使用與生產(chǎn)的相輔相成，從制度上保證經(jīng)典廉價藥的有效使用；加強(qiáng)醫(yī)、企信息溝通，采取措施，在監(jiān)管平臺上設(shè)立醫(yī)、企廉價藥品供需平臺，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解哪里能買到需要的藥品，企業(yè)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求；對各地醫(yī)藥公司高于限價供藥的行為應(yīng)有相應(yīng)措施，以保證邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在我省最高限價內(nèi)及時采購到藥品。建立科學(xué)良好的藥品采購機(jī)制，有助于臨床科學(xué)合理用藥的開展，提高勞動效率，更快更好地服務(wù)，創(chuàng)造良好的社會效益[5]。

[1]張翠云，歐陽屹洋.醫(yī)院藥品管理與采購方式[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11（3）：278.

[2]施雯宇.臨床廉價藥品短缺的原因及應(yīng)對措施[J].中國藥業(yè)，2008，17（22）：7.

[3]陳廣泰，郝元濤.藥品采購制度的缺陷與建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（1）：9.

[4]王青宇，邱家學(xué).我國藥品價格改革探析[J].中國藥房，2006，17（22）：1 684.

[5]許群芬，曹幼紅，林蕓竹.科學(xué)優(yōu)化醫(yī)院藥品采購流程[J].中國藥房，2008，19（34）：2 669.