曾俊嶺,王元占,楊培梁,吳湘慧,朱玉峰,弓 莉,劉謀榮

(南方醫(yī)院實驗動物研究中心,廣東廣州510515)

肝移植是晚期肝病患者最有效的治療方法之一[1]。通過肝移植動物模型進行相關試驗研究,是提高肝移植成功率的重要手段之一。本中心2004年7月至2006年11月協助完成了30例家豬活體肝移植手術,現結合臨床工作,對圍手術期的護理進行相關總結。

1 材料與方法

1.1 試驗動物 試驗用家豬30只,體重25～35 kg,雌雄不限,供、受體家豬各15只(由南方醫(yī)科大學實驗動物中心提供)。每次手術時,選擇供、受體家豬體重相當(±2 kg)的進行配對。另準備5只作為供血動物,每次手術前采血備用。

1.2 術前準備 采用消毒液8次氯酸擦拭室內所有物品及地面,手術室通風0.5 h后紫外線照射1 h。做好各種相關物品及藥品的準備。準備肝移植的手術器械包兩套。術前1周給動物注射青霉素80萬IU/只,加強營養(yǎng),以提高抵抗力。術前1 d將家豬用暖水沖洗后用洗潔精沖洗最后用清水沖洗干凈,用干手巾擦干,再用電吹風筒吹干。挑選3～4只精神狀態(tài)好的家豬在術前12 h禁食、術前4 h禁水。

1.3 供體手術 靜脈復合麻醉氣管插管。正中進腹。游離左髂總動脈,插管至腎動脈水平以上的腹主動脈待用。游離腸系膜上靜脈、肝動脈、門靜脈、膽總管;切開膈肌,游離胸主動脈,置10號絲線,暫不打結。經腸系膜上靜脈插管至門靜脈,灌注4℃Euro-Collins液;同時經主動脈插管放血,根據動物體重不同,經主動脈放血量100～200 mL。切開膽囊,吸除膽汁,以Euro-Collins液灌洗。待出現心律不齊時,結扎胸主動脈,開始經主動脈灌注 Euro-Collins液。經門靜脈的灌注液為750～1 000 mL,經主動脈灌注量1 000～1 250 mL。近心臟處剪斷下腔靜脈,以利灌注液排出。待肝臟失去褐紅色時,開始進行連同肝臟在內的全腹腔臟器切除。注意保護肝臟及其有關管道,避免損傷[2]。

1.4 供肝修剪 將取出的肝臟放置在盛有冰屑的容器中,但不與冰屑直接接觸.剪去腸管、胃、脾等,游離主動脈。沿脾動脈找到肝動脈,游離至肝門。游離門靜脈。分離肝上下腔靜脈,剪去膈肌,縫扎膈靜脈。分離肝下下腔靜脈。以50 mL注射器抽保存液注入有關血管,檢查有否滲漏,如有血管損傷,應以無創(chuàng)線修補。

1.5 受體手術 靜脈復合麻醉氣管插管。游離雙側頸外靜脈,右側置管以供補液及測中心靜脈壓之用,左側插管備靜脈轉流之用。正中切口進腹。游離右髂外靜脈,插管至下腔靜脈,作為無肝期下腔靜脈血液的流出道。脾靜脈插管,作為無肝期門靜脈血液的流出道,切除脾臟。下腔及門靜脈插管連接Y型管經滾壓式轉流泵與左頸外靜脈插管相連接。游離切斷膽總管。分別游離肝動脈、門靜脈、肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈,暫不阻斷?？p扎膈靜脈,分離切斷右腎上腺靜脈。按1 mg/kg體重進行肝素化,開動轉流泵,進行下腔靜脈、門靜脈與頸外靜脈之間的轉流,轉流量25 mL/kg·min。分別切斷肝動脈、門靜脈、膽總管、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈,移去“病肝”。供肝原位植入時,先行供肝肝上下腔靜脈與受體同名靜脈端端吻合。之后,進行門靜脈端端吻合;停止門靜脈轉流;門靜脈開放,經肝下下腔靜脈放血200 mL后夾閉;開放肝上下腔靜脈;進行肝下下腔靜脈端吻合;開放下腔靜脈,停止轉流。將與肝動脈相連的腹主動脈與受體腹主動脈端側吻合。膽囊空腸褥式吻合[2]。

2 圍手術期護理

2.1 手術中的配合 將修整完畢的供肝置入腹腔,供肝周圍用冰泥紗墊保持低溫,注意冰泥不能直接接觸肝臟,以免局部凍傷。在血管吻合前準備好肝素5 000 IU+0.9%NS 500 mL,用于吻合各血管時沖洗血管腔,以防小血栓形成[6]。門靜脈吻合前準備好4℃平衡液5 000 mL,用2支50 mL針筒交替灌洗門靜脈以沖洗出供肝內的高鉀UW液、積血及殘余氣體。準備250 mL肝素鹽水+30 mg罌粟堿,用于肝動脈吻合前沖洗動脈內腔,以防動脈痙攣及小血栓形成。傳遞各種器械物品時要穩(wěn)、準、輕、快,爭取手術時間,縮短無肝期。

2.2 手術中給藥 肝移植手術難度大,術中病情變化快、用藥多,需專人負責術中給藥。并根據肝移植手術無肝前期、無肝期,及新肝期備齊各種用藥,術中按程序給藥。術前30 min及手術開始后5 h按醫(yī)囑靜脈滴注抗生素,配制抑肽酶,先予1萬IU試驗劑量,生命體征平穩(wěn)予200萬IU靜脈推注,再予50萬IU輸液泵推注,主要起血液保護作用。在無肝期除穩(wěn)定循環(huán)外,注意腎功能的保護,可持續(xù)應用小劑量多巴胺 3～5 μ g·kg-1·min-1經微泵輸入[7]。供肝植入至腔靜脈吻合完畢,按醫(yī)囑使用甲基強的松龍1 g/kg。移植肝期血流開放,按醫(yī)囑使用各種止血藥、5%碳酸氫鈉注射液等[8]。注意尿量變化,必要時使用利尿劑。供肝植入完畢,配制生物蛋白膠覆蓋吻合口。

2.3 輸血、輸液的管理 適當的時機應用血制品有利于術中、術后病情穩(wěn)定,提高存活率。無肝前期主要是維持血流動力學的穩(wěn)定,維持血容量,預防血壓和心率的波動,維持中心靜脈壓,措施為大量補充血漿蛋白、全血等;移植肝期全肝血流開放,可能會出現血管吻合口滲血,故要保證有足夠的血量輸入。術中調控的中心任務是減少出血,處理的難度在于尋找矛盾的平衡點,做到出血與止血適度,即減少出血,又不引起血栓形成。因此,新肝植入前、中以糾正低凝血為主,補充凝血因子、鈣離子等,一般選擇補充新鮮血漿或血小板,盡量避免輸注過多的紅細胞和全血。新肝植入后以糾正局部高凝為主,適當抗凝,應用低分子右旋糖酐、前列腺素E1等維持低凝,嚴防血栓,是移植肝存活的前提[3]。

2.4 術后活動與營養(yǎng) 術后24 h要注意做好動物的保暖工作,及時觀察動物的蘇醒情況,術后禁食3 d,靜脈給予補充營養(yǎng),低分子右旋糖酐250 mL/d、5%葡萄糖500 mL/d、靜脈滴注抗生素。第4天先給予流質,一般采用高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食,以后逐漸恢復正常飲食,要少量多餐。

2.5 并發(fā)癥的護理 排斥反應:肝移植術后超急性排斥反應少見,多為急性和慢性排斥反應。急性多為術后1個月內,首次術后5～10 d,表現為畏寒、發(fā)熱、肝區(qū)脹痛、黃疸、肝功能異常、膽汁減少、成分改變等。感染:肝移植術后感染是死亡的主要原因,因此筆者從以下幾點預防患者感染。(1)嚴密的保護性隔離。(2)嚴格無菌技術操作。(3)合理使用抗生素。(4)加強基礎護理。盡早發(fā)現可能出現的排異反應:如畏寒、發(fā)熱、腹瀉、腹痛、下肢水腫、黃疸等。

3 結果

30例家豬原位肝移植手術過程順利,1只于術后第3天出現并發(fā)癥,14只存活超過1周,術后7 d存活率為93.3%,肝移植術后感染率為6.7%。受體均于術后當天麻醉清醒,術后3～7 h左右開始自行排出小便,術后第4天左右開始正常進食,本次肝移植手術試驗的圍手術期護理對保障試驗成功發(fā)揮重要作用。

4 討論

通過30例家豬活體肝移植手術的護理,我們總結出:要保證活體肝移植手術成功,需要具備以下條件:相關理論知識的掌握,對各種儀器熟練操作,充分的術前準備工作,術中快速準確的配合,手術的順利進行,手術時間特別是無肝期間的縮短,術后并發(fā)癥的減少等。本試驗將人的護理要求應用到試驗動物身上,積極有效的術后護理對保證手術的成功和提高試驗動物的成活率有著至關重要的作用。在飲食方面,術后禁食3 d靜脈滴注,第4天開始進食,要少量多餐。做好動物試驗的術前準備、術后配合、術后護理工作,在保證該手術成功中起著至關重要的作用。

[1]陳實.肝移植圍手術期處理[J].肝膽外科雜志,1997,5(4):201.

[2]王丹,宋燕波,郁婷.活體部分肝移植病人的圍手術期處理[J].護理研究,2004,18(12):2126-2127.

[3]李國強,王學浩,李相成,等.活體肝移植圍手術期處理[J].中國外基礎與臨床雜志,2003,10(4):336-339.

[4]嚴律南,文天夫,李波.成人-成人活體肝移植一例報告[J].肝膽外科雜志,2002,8(10):634-635.

[5]嚴律南,李波,曾勇,等.成人間活體肝移植研究[J].四川大學學報,2006,37(1):88-92.

[6]程富英,邊海燕.活體部分肝移植手術配合[J].南方護理學報,2004,11(5):24-25.

[7]李凌.原位肝移植術的配合[J].醫(yī)藥產業(yè)資訊,2006,3(12):15.

[8]馬育璇,吳敏,韋南茉.29例肝移植手術期護理與管理[J].護理研究,1999,15(11):5-6.

[9]蘇擇軒.現代移植學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:238-240.

[10]莫軍軍.不采用靜脈轉流的原位肝移植術中血液動力學的影響及護理[J].護士進修雜志,2003,18(2):117.