唐 盛,閉 閔,彭小梅,吳潮清,黃文壇,龔智峰

近年來(lái)糖尿病腎病 (diabetic nephropathy,DN)發(fā)病有增長(zhǎng)趨勢(shì),占終末期腎病的比例逐年上升。已給社會(huì)帶來(lái)巨大的疾病負(fù)擔(dān),而其治療目前尚無(wú)公認(rèn)、特效的措施。DN主要防治目標(biāo)是防止腎衰發(fā)生和發(fā)展。DN到腎科就診的時(shí)機(jī)國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道,為探討 DN患者首次到腎病?？凭驮\時(shí)機(jī),本文分析了 2006年1月—2008年 6月首次到廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診的 DN患者臨床特點(diǎn),現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月—2008年 6月首次到廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診,排除已在其他醫(yī)院腎內(nèi)科就診者,并取得較完整臨床資料的 DN患者 138例。其中 1型糖尿病 (DM)4例,2型糖尿病 134例。男 66例,女 72例。平均年齡 (61±11)歲。所有患者均符合 DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室資料及腎臟病理等檢查排除了糖尿病合并其他腎小球疾病、腎小管疾病或尿路感染,其中 26例經(jīng)腎臟病理等檢查確診為糖尿病腎病。病程 2～304個(gè)月,平均(79±21)個(gè)月。

1.2 觀察指標(biāo) 糖尿病病程、發(fā)現(xiàn)蛋白尿到就診的時(shí)間、到腎科就診的原因、體質(zhì)指數(shù)、血壓、眼底病變、糖化血紅蛋白水平、血漿清蛋白水平、血脂及腎功能情況,24 h尿蛋白定量、心臟并發(fā)癥、治療情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以 (x±s)表示,計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示。組間比較用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 到腎科就診原因 腎功能衰竭 64例(46.38%),頑固性水腫 54例(39.13%),大量蛋白尿 20例(14.49%)。87.15%的患者是由內(nèi)分泌醫(yī)生介紹轉(zhuǎn)到腎病?？凭驮\。

2.2 分期 按 2002年 K/DOQI慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)分期[2],1期 2例,2期 13例,3期 26例,4期例 40例,5期 57例。就診時(shí)因病情需要進(jìn)行血液凈化治療 72例(52.17%),其平均血肌酐為 (425±123)μmol/L。

2.3 臨床表現(xiàn) 糖尿病病程 (76±15)個(gè)月,發(fā)現(xiàn)蛋白尿到就診時(shí)間 (45±13)月,視網(wǎng)膜病變 113例 (81.88%)。

2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 糖化血紅蛋白 (7.9±1.3)%,血漿白蛋白 (25.0±6.4)g/L,24 h尿蛋白定量 (6.3±2.2)g,血紅蛋白 (95.7±24.8)g/L,血尿酸 (527±108)μmol/L,血肌酐 (325±93)μmol/L,內(nèi)生肌酐清除率 (CCr)為 (31.2±2.6)ml/min,血尿素氮 (18.4±3.4)mmol/L,總膽固醇 (5.9±1.5)mmol/L,低密度脂蛋白 (4.0±0.8)mmol/L,高密度脂蛋白 (1.0±0.3)mmol/L,三酰甘油 (4.3±1.8)mmol/L。

2.5 就診時(shí)的合并癥 高血壓 123例(89.13%),平均收縮壓 (175±15)mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均舒張壓 (103±16)mmHg;貧血 95例(68.84%),大部分為輕中度貧血,只有4例為重度貧血;冠心病 56例(40.58%);糖尿病心肌病[3]53例(38.41%);心功能不全 49例(35.51%);感染 43例 (31.16%),其中肺部感染 28例,尿路感染 10例,皮膚軟組織感染 5例;胸腔積液或腹腔積液38例 (27.54%);心 律失常 24例(17.39%);高血壓性心臟病[4]18例(13.04%);腦梗死 5例 (3.62%)。

2.6 主要治療情況 111例 (80.43%)患者用胰島素治療,27例 (19.57%)患者口服降糖藥。52例 (37.68%)用 1種降壓藥,其中 5例用利尿劑,28例用鈣通道阻滯劑,12例用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,7例用血管緊張素受體拮抗劑;71例 (51.44%)聯(lián)合 2種或 2種以上降壓藥,主要為鈣通道阻滯劑和 β受體阻滯劑聯(lián)合及鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合。61例 (44.20%)用貝特類調(diào)脂藥,48例 (34.78%)用他汀類調(diào)脂藥,42例 (30.43%)用抗凝藥。

2.7 隨訪情況 隨訪至 2008年 6月,維持性血透 58例患者中 17例死亡(29.31%),而同期進(jìn)入維持性血透的245例非糖尿病腎病患者僅 25例死亡(10.20%),兩者病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=14.34,P=0.00)。

3 討論

眾所周知,慢性腎臟病患者晚期才到腎病專科就診可導(dǎo)致一些不良后果,如腎功能進(jìn)行性惡化,致腎功能惡化的可逆因素未能及時(shí)糾正,進(jìn)行腎替代治療時(shí)患者全身狀況很差、并發(fā)癥多,沒(méi)有做好透析治療的準(zhǔn)備,緊急透析時(shí)建立血管通路困難等。這些后果甚至是開(kāi)始透析后患者死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-7]。而 DN治療常常需要比非 DN更早進(jìn)入透析治療,這對(duì)于控制糖尿病及慢性腎衰竭的各種并發(fā)癥,改善生活質(zhì)量都有很大益處[8-9]。

據(jù)估計(jì),在歐洲約有35%的 DN患者較晚才到腎科醫(yī)生就診[10]。我國(guó)目前未見(jiàn)這方面文獻(xiàn)報(bào)道。本組資料138例患者中按 CKD分期 1期 2例,2期 13例,3期 26例,4期例 40例,5期 57例,大部分患者在 CKD 4～5期才就診,這組患者就診時(shí)平均 CCr為 (31.2±2.6)ml/min。就診時(shí)因病情需要進(jìn)行血液凈化治療 52.17%,可見(jiàn)大部分患者很晚才到專科就診。糖尿病患者早期在內(nèi)分泌科就診,治療主要是控制血糖及一些急慢性并發(fā)癥,直到出現(xiàn)腎衰竭或難治性水腫才考慮到腎科就診,錯(cuò)過(guò)早期預(yù)防和控制腎臟病變進(jìn)展的時(shí)機(jī),此時(shí)特效的治療方法不多,往往只能對(duì)癥治療和進(jìn)行腎臟替代治療,有些患者甚至錯(cuò)過(guò)了腎臟替代治療的最佳時(shí)機(jī),直至已出現(xiàn)較多的并發(fā)癥才到腎病科診治。另外有些糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿或腎臟損害不一定就是 DN,而是非糖尿病性腎臟疾病[11],這些患者更應(yīng)該及早到腎科就診,進(jìn)行腎活檢等以明確診斷,及時(shí)治療非糖尿病性腎臟疾病。在患者就診的原因中,主要是腎衰竭(46.38%)和水腫 (39.13%)。而患者自覺(jué)就診比率低,87.15%患者是由內(nèi)分泌科醫(yī)生介紹才到腎科就診,說(shuō)明內(nèi)分泌科醫(yī)生在患者轉(zhuǎn)診中起重要作用,內(nèi)分泌科醫(yī)生要認(rèn)識(shí)到患者出現(xiàn)蛋白尿等腎臟病變時(shí)將患者轉(zhuǎn)到腎科就診的意義,也需要腎科醫(yī)生與內(nèi)分泌科醫(yī)生做好溝通與協(xié)調(diào)工作。

本組病例中,89.13%的患者伴有高血壓,而且大部分血壓控制不達(dá)標(biāo),平均收縮壓為 (175±15)mmHg,舒張壓為(103±16)mmHg,血壓控制不好也會(huì)促使腎功能惡化進(jìn)展。68.84%的患者存在貧血,平均血紅蛋白為 (95.7±24.8)g/L,大部分為中輕度貧血。另外,心臟并發(fā)癥較多,其中 38.46%出現(xiàn)糖尿病心肌病變,35.51%的患者出現(xiàn)心功能不全,13例患者為心功能 4級(jí),40.58%合并患冠心病。31.16%的患者合并感染,且主要為肺部感染。27.54%有胸或腹腔積液?？梢?jiàn)患者就診時(shí)合并癥多,病情已較重,常需要多科協(xié)助治療以延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。在隨訪過(guò)程發(fā)現(xiàn)本組患者死亡率較高,如果早期至腎科就診,預(yù)后更好[12]。

DN的治療強(qiáng)調(diào)一體化綜合治療的原則,而嚴(yán)格控制高血糖、控制高血壓、糾正脂代謝紊亂和腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常是防治的關(guān)鍵。本組病例平均糖化血紅蛋白為(7.9±1.3)%,提示大部分患者血糖未達(dá)標(biāo)。雖然 51.44%患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥,仍有 89.13%患者存在高血壓。本組資料中平均總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血尿酸均升高,說(shuō)明大部分患者存在脂代謝紊亂和高尿酸血癥,都是 DN發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。血糖、血壓和血脂等未控制好的原因是多方面的,有患者本身原因如依從性差、未控制飲食、未按時(shí)用藥和監(jiān)測(cè)等,也有醫(yī)護(hù)方面原因,如宣傳教育不足、未加強(qiáng)管理、不重視及對(duì)控制疾病發(fā)展的知識(shí)不全面等,有些患者在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診,社區(qū)醫(yī)生對(duì) DN的認(rèn)識(shí)不深刻、對(duì)控制 DN要求不了解、對(duì)治療新進(jìn)展不掌握等。眾多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明,ACEI/ARB可有效抑制早期腎病向臨床腎病的進(jìn)展以及臨床腎病終點(diǎn)事件 (血清肌酐增加、透析治療等)的發(fā)生。因此,及時(shí)將 DN患者介紹到腎病?？?由內(nèi)分泌科和腎科醫(yī)生共同制定一體化綜合治療方案和監(jiān)測(cè)病情發(fā)展,才能更好地控制 DN的發(fā)展。

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