宋國志

(貴州省興仁縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 貴州 興仁 562300)

今年我院收治1例孕17+1周,陰道少許流血3h,加重10min為主要癥狀胎盤早剝、子宮卒中誤診為先兆流產(chǎn)的病例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

35歲,孕7產(chǎn)2,因停經(jīng)17+1周,陰道少許流血3+h,加重10min,于2009年4月9日入院,末次月經(jīng)2008年11月7日,預(yù)產(chǎn)期2009年8月14日,本次妊娠孕期經(jīng)過順利,未作產(chǎn)前保健檢查,平素月經(jīng)規(guī)律,曾自然分娩2次,孕4+月流產(chǎn)4次,流產(chǎn)原因不詳,既往體健,從未監(jiān)測過血壓,查體:體溫36.5℃,脈搏86次/min,呼吸21次/min,血壓23/16kpa,患者一般情況好,神清安靜,步行入院,心肺聽診無異常,腹軟,無局限性壓痛,雙下肢無水腫,婦科檢查:宮高25cm,腹圍86cm,無宮縮,未聞及胎心,外陰正常,陰道少量流血,宮頸管厚,宮口未開,B超提示:(1)宮內(nèi)單活胎,雙頂徑3.9cm,股骨長2.4cm,胎盤后壁Ⅰ級,羊水深3.6cm,血常規(guī)RBC3.85×1012/L,HGB105g/L,入院診斷G7P2孕17+1周先兆流產(chǎn);(2)妊娠合并慢性高血壓;(3)胎盤前置狀態(tài),予硫酸鎂解痙,硝苯地平片降壓保胎治療,患者休息好,無不適,陰道一直有少量流血,血壓波動在20～23/14.5～16kPa之間,入院次日查房,婦查腹隆起,軟、無壓痛,宮底臍上3橫指,子宮異常增大,孕7月大小、無宮縮,未聞及胎心,陰道少量流血,宮頸口未開,急診再次B超檢查示:胎死宮內(nèi),后壁胎盤,胎盤與子宮壁之間見混合性光團(tuán)及液性暗區(qū),雙附件未見異常,急復(fù)查血常規(guī)RBC2.65×1012/L,HGB75g/L,通過全院會診討論,考慮胎盤早剝、子宮卒中,造成子宮異常增大,擬定立即行剖宮取胎術(shù)并作好術(shù)中輸血準(zhǔn)備、子宮切除準(zhǔn)備及向患者家屬告知病情,術(shù)中見腹膜呈紫藍(lán)色,吸出腹腔內(nèi)積血300mL,娩出一死胎,胎盤位于子宮后壁,胎盤已完全剝離,剝離完整,胎盤大小14cm×13cm×3cm,胎盤與子宮壁之間積血500mL,凝血塊300g,整個子宮前后壁呈紫黑色,不收縮,用溫?zé)崴疅岱?宮體局部及靜脈用縮宮素60U,子宮按摩等處理,子宮仍不收縮,子宮腔廣泛出血不止,術(shù)中失血達(dá)2000mL,出血多且血液不凝,出血不能控制,則輸血同時行子宮切除,術(shù)后10d治愈出院。診斷:(1)G7P3孕17+1周胎盤早剝;(2)子宮卒中;(3)妊娠合并慢性高血壓,死胎;(4)產(chǎn)后出血。

2 討論

2.1 胎盤早剝的誘因

胎盤早剝病因尚未明確,臨床觀察胎盤早剝主要與孕婦血管病變,孕婦高血壓為重要發(fā)病誘因,妊娠高血壓時全身微小動脈痙攣,底脫膜螺旋小動脈痙攣或硬化,毛細(xì)血管缺血壞死破裂出血,形成胎盤后血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離,其次胎盤早剝與機(jī)械因素、子宮靜脈血壓升高、宮腔內(nèi)壓驟減等因素有關(guān)[2]。

2.2 臨床誤診原因分析

對于病因存在、癥狀、體征、典型及B超檢查結(jié)果,產(chǎn)前診斷重型胎盤早剝已不難,但由于胎盤剝離部位,面積不同,無明顯到臨床表現(xiàn)及不細(xì)心檢查思考,誤診為流產(chǎn)。本例患者有明顯重高血壓誘因,但體型肥胖且癥狀不典型,加之接診醫(yī)生經(jīng)驗不足,對異常子宮增大,陰道流血癥狀不夠重視,檢查欠仔細(xì),未將子宮異常增大進(jìn)行分析,過分依賴B超檢查,誤診為先兆流產(chǎn),一味解痙降壓保胎治療而延誤病情,致胎兒宮內(nèi)缺氧死亡,手術(shù)中出血多,子宮處理無效而切除。

2.3 B超檢查誤診原因

B超診斷胎盤早剝的準(zhǔn)確率不斷提高,但準(zhǔn)確率僅25%[3],敏感性較低,故不能完全依靠B超診斷,影響其診斷的原因可能為:(1)胎離早剝以顯性出血為主時,血液外流出,可無臨床癥狀,B超圖像無特征性圖像;(2)胎盤早剝血腫小,臨床癥狀較輕,易漏診;(3)胎盤位于子宮后壁,胎兒軀體遮擋,羊水過少,加之孕婦過度肥胖及超聲衰減等因素影響,導(dǎo)致圖像顯示不清楚造成誤診;(4)胎盤早剝急性期血腫回聲與胎盤相似難以分辨;(5)B超醫(yī)生經(jīng)驗不足,對胎盤后血腫與胎盤組織透聲分辨不清;(6)B超分辨率也是影響診斷的重要因素。

2.4 預(yù)防誤診措施

(1)詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)觀察臨床癥狀及體征,典型的胎盤早剝表現(xiàn)為陰道流血,或持續(xù)性腹痛,呈板狀腹。在臨床工作中,對有妊娠期高血壓、慢性腎病、全身血管病變、外傷、胎位矯正、臍帶過短或臍帶繞頸、羊水過多胎膜早破、雙胎第一胎娩出后宮腔壓力驟減等高危因素,要警惕發(fā)生胎盤早剝的可能。(2)無胎盤早剝的病因和誘因者,不明原因陰道流血增多,不能緩解的間隙性腰痛或子宮局部壓痛,難以解釋子宮異常增大伴陰道流血,不明原因胎心異常,同時伴有臨產(chǎn)征兆,出現(xiàn)血性羊水,警惕胎盤早剝。(3)無原因早產(chǎn),抑制宮縮無效而癥狀逐漸加重,懷疑有胎盤早剝要反復(fù)檢查。(4)B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤厚度增加無明顯胎盤后液性暗區(qū)表現(xiàn),動態(tài)觀察B超檢查。(5)外出血與血色素下降變化不成比例要查找原因警惕胎盤早剝,一旦確診應(yīng)迅速終止妊娠,減少醫(yī)療失誤帶來母兒并發(fā)癥。

[1]孫麗洲.產(chǎn)科診斷流程與治療策略[M].北京:科學(xué)出版社,2008:63～68.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人衛(wèi)出版社,2005:118～121.

[3]黃醒華,蓋銘英.婦產(chǎn)科典型病例分析[M].北京:科技出版社,2002:147～152.