姜軼 金家貴 沈富兵

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)一科 四川 成都 610500)

1 經(jīng)典股靜脈穿刺途徑

通常選擇的深靜脈有右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈、雙側(cè)股靜脈。三者相比,股靜脈較表淺,表面定位清楚、管腔粗大、位置固定、走行直、周圍無重要結構;且血流量大、遠離心臟,為正壓靜脈[1]。

2 頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

頸內(nèi)靜脈是通常選用作為留置導管透析的靜脈[2],它不受活動影響、感染可能性小、便于觀察護理,是較為理想的血液透析通路。

2.1 頸內(nèi)靜脈低位穿刺

陳志明報道500例低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術,穿刺點選擇在鎖骨上緣,鎖骨胸骨端突起外側(cè)0.5～1.5cm。該穿刺點距胸膜頂較近[3]。穿刺時有0.8%的可能刺破胸膜,且易刺傷頸內(nèi)靜脈后方穿過的頸橫動脈在穿過,仍有可能動脈[4]。

2.2 頸內(nèi)靜脈中位穿刺

葛璦晶等報道,取中位穿刺點,即取胸鎖乳突肌三角頂點上方15～20mm頸內(nèi)靜脈穿刺點,胸鎖乳突肌前緣外側(cè)10～15mm或甲狀軟骨下緣平面,胸鎖乳突肌前緣外側(cè)10～15mm[5]。是目前臨床常用的腔靜脈置管途徑。

2.3 頸內(nèi)靜脈高位穿刺

高位穿刺在胸鎖乳突肌的前緣進針稱前路,在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭交點進針稱中路。胸鎖乳突肌后緣進針稱后路[6]高位前路、高位中路、高位后路。

3 改良低位頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

穿刺點定位在胸鎖乳突肌前緣,鎖骨上緣2.0～2.5cm。穿刺方向針對胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣,針軸與皮膚呈30～45°角[7]。該位點稍高于傳統(tǒng)的低位穿刺點,直接投射于頸內(nèi)靜脈下段,其高度不超過環(huán)狀軟骨水平,可有效避開頸動脈竇及頸動脈小體,下方高于鎖骨上緣2.0～2.5cm,可避免穿刺時損傷胸膜頂[8]。

4 鎖骨下靜脈穿刺途徑

操作前必須熟悉鎖骨下靜脈的毗鄰結構,即:第一段的下方為鎖骨下動脈,第三段的后下方與胸膜頂相鄰,第二段鎖骨下靜脈與臂叢、鎖骨下動脈和胸膜頂都不直接相鄰,以該段進針最安全,不易損傷毗鄰結構[9]。

4.1 傳統(tǒng)右鎖骨下靜脈穿刺方法

先介紹傳統(tǒng)右鎖骨下靜脈穿刺方法:以鎖骨中內(nèi)1／3鎖骨下方1cm為進針點,針與皮膚呈15～30°角,針尖指向胸鎖關節(jié)上方。穿刺針刺人皮下保持負壓進針,至大量回血后再進針1～2mm，一般進針2～4cm即可進人靜脈。

4.2 改良鎖骨下靜脈穿刺法

把穿刺點改為鎖骨中點下緣2cm,并再偏外側(cè)1cm,這樣可避免第一前肋與鎖骨之間形成的夾角過小易出現(xiàn)誤穿動脈及氣胸等并發(fā)癥;把原來針尖指向改為斜向胸鎖關節(jié)與甲狀軟骨下緣連線中點;穿刺針與胸壁夾角為30°,穿刺針進入鎖骨下后把針栓往下壓,使針尖向上,并緊貼鎖骨下進行,這樣可避免穿破胸膜及肺尖出現(xiàn)氣胸。

5 超聲引導靜脈穿刺

超聲引導下經(jīng)皮深靜脈穿刺置管,能實時動態(tài)地顯示深靜脈,準確引導穿刺針進入深靜脈,保證穿刺置管的順利完成。是一種簡單易行、安全有效、成功率高的方法,易被病人接受。

6 結語

靜脈置管在血液透析中至關重要。因此,選擇一個好的穿刺點,一種好的穿刺方法對我們的醫(yī)生和病人都是不容忽視的。相信在以后的臨床工作中,我們的研究人員一定能找出更多更好的方法來救助更多的病人。

[1]勞永聰.股靜脈穿刺置管方法的改進[J].廣西醫(yī)科大學學報,2005,22(3)∶485～486.

[2]楊麗萍,金莉莉.股靜脈的兩種置管定位法比較[J].浙江預防醫(yī)學,2007,19(7)∶87～88.

[3]陳妙華,周玉華,陳少蕓.2種頸內(nèi)靜脈穿刺法行靜脈置管術的臨床效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理,2006,5(2)∶49～50.

[4]孫華明,林煥琪.頸內(nèi)靜脈穿刺的有關解剖[J].中國臨床解剖學雜志,1990,8∶28～29.

[5]盅蹺波,韓尉,王志美,等.經(jīng)中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管195例報告[J].現(xiàn)代外科雜志,1996，2(3)∶24.

[6]Michael Rosen.何孔源,譯.中心靜脈插管術[M].北京:中醫(yī)醫(yī)藥科技出版社,1990∶109.

[7]胡新華,沙婉芬,葛眷林.高位前路頸內(nèi)靜脈置管術的臨床應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2007,23(19)∶18.

[8]黃其鵬,鄒茜萍,陳江林,等.2種頸內(nèi)靜脈置管方法用于血液透析的臨床效果比較[J].臨床薈萃,2007,22(12)∶896～897.

[9]Cushman M.Epidemiology and risk factots for venous thrombosis[J].Semin Hematol,2007,44(2):62～69.