吳艷 邱雅

(1.黑龍江省湯原縣第二人民醫(yī)院 黑龍江湯原 154721; 2.黑龍江省依蘭縣中醫(yī)院 黑龍江依蘭 154800))

對于伴有肛管纖維化縮小的慢性肛裂采用縱切橫縫法,已經(jīng)有很多報告[1],我們在運(yùn)用該術(shù)式過程中,有時會出現(xiàn)齒線處粘膜被拉豁的情況,以及術(shù)后縫扎處皮膚壞死后形成無痛性新裂創(chuàng)的情況,為了解決這些問題,我們利用內(nèi)、外括約肌的收縮性和血運(yùn)豐富的特點(diǎn),對此手術(shù)進(jìn)行了改良,獲得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組:28例,男11例,女17例;年齡平均24.3歲。觀察組:22例,男9例,女13例;年齡平均26.4歲。2組III期肛裂患者均符合1991年桂林全國肛裂專題學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。裂灶潰瘍灰白或潮濕,邊緣增厚變硬呈堤壩狀,肛管均有輕度的狹窄(麻醉下肛管放入兩示指時有非彈性張力),并胖有大小不等的肛乳頭肥大和裂痔。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用首先切開肛門后位的減張切口,然后對裂灶清創(chuàng),在裂灶內(nèi)切斷櫛膜段的內(nèi)括約肌,從齒線至肛緣皮膚進(jìn)行創(chuàng)面橫縫。與觀察組不同的是,沒有進(jìn)行對裂灶范圍內(nèi)的內(nèi)、外括約肌進(jìn)行利用。

1.2.2 觀察組 首先在肛門正后位距肛緣1.5～1.8cm處,作與額關(guān)面平行的減張橫切口,長約2cm,深度以達(dá)外括約肌皮下部的外間隙為限(根據(jù)脂肪厚度不同約為0.5～1cm)。小彎鉗進(jìn)入減張切口,從外括約肌皮下部的外側(cè)間隙向上鈍性擴(kuò)挺約2.5cm,另一示指在皮上觸摸組織厚度,鉗尖達(dá)內(nèi)外括約肌間溝后,將截行橫向石位4～6～8點(diǎn)位的外括約肌皮下部肌束的外側(cè)間隙進(jìn)擴(kuò)開,鉗保留在5點(diǎn)位處,不退鉗。另鉗再從減張切口8點(diǎn)位的皮下進(jìn)鉗,將此點(diǎn)位的皮下間隙作小范圍的擴(kuò)開,不退鉗。最后在該8點(diǎn)位上,從外括約肌皮下部肌束的內(nèi)、外面間隙將外括約肌皮下部完整的輕夾住[2](盡可能不作扣鉗);將直鉗沿鉗子的縱軸作順時針旋轉(zhuǎn)少許(即向6點(diǎn)位側(cè)轉(zhuǎn)),緊貼鉗子伸入15號刀片,然后直鉗縱軸作逆時針旋轉(zhuǎn)少許(即向9點(diǎn)位側(cè)轉(zhuǎn)),讓刀片緊貼在鉗子上作與額狀面平行、向6點(diǎn)方向的切割,將外括約肌皮下部切斷,握刀要穩(wěn),防止將皮膚劃傷。

2 結(jié)果

2組在術(shù)后2d內(nèi)均有輕度以上的創(chuàng)口疼痛和肛門墜脹,但術(shù)前的典型便后疼痛周期在術(shù)后均完全消失。對照組有5例在手術(shù)中齒線部粘膜被拉豁重新縫扎(17.9%),共有11例術(shù)后出現(xiàn)無痛性復(fù)發(fā)性肛裂(39.2%)。觀察組無一例粘膜被拉豁,術(shù)后有2例出現(xiàn)無痛性復(fù)發(fā)性肛裂(9%)。

3 討論

(1)減張切口是縱切橫縫術(shù)成功的關(guān)鍵,而對裂灶范圍的內(nèi)、外括約肌進(jìn)行利用,則是使操作變得較為容易的手段。從肛緣外的減張切口進(jìn)入,把從中央腱發(fā)出的聯(lián)結(jié)外括約肌皮下部的纖維隔予以擴(kuò)斷,不僅有利于減輕縫合時的張力,而且在術(shù)后排便的過程中,當(dāng)肛提肌收縮時,肛提肌不能再通過肛門懸?guī)?、中央腱將下方的外括約肌皮下部及其附著的皮膚向肛外提拉、外翻,從而防止術(shù)后排便時固有的肛門張開機(jī)制將縫合處拉豁[1]。如果術(shù)中不將外括約肌皮下部切斷,而將其與皮膚一同向上縫扎,術(shù)后由于外括約肌皮下部的疼痛性收縮,會增加縫合處的張力,造成縫扎處的組織壞死,遺留無痛性的復(fù)發(fā)性裂口。而如果簡單的在減張切口內(nèi)的正中位切斷外括約肌皮下部,由于恰好是在后正中將其切斷,肌組織向左右分離,達(dá)不到對肌組織固有的強(qiáng)度和血運(yùn)進(jìn)行利用的目的。

(2)在切斷布什括約肌束前,先將內(nèi)括約肌經(jīng)皮固定縫合,是為了利用內(nèi)括約肌強(qiáng)有力的收縮性,將肛管上部的櫛膜帶先朝左右牽開繃緊,使齒線上的粘膜在肛乳頭殘部的保護(hù)下往下預(yù)拉;同時固定縫扎后也有減少內(nèi)括約肌斷端出血的作用。整個裂灶的創(chuàng)緣都要稍微的修剪成新鮮創(chuàng)面,這是防止術(shù)后延遲愈合或拆線后創(chuàng)口裂開發(fā)生的條件。由于肛乳頭和裂痔的組織結(jié)構(gòu)比正常粘膜和皮膚強(qiáng)度大,修剪時保留其根部的小部分可減少縫合時拉豁的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)將內(nèi)括約肌“挑起”、“頂起”來切斷,而不是“挑出”來切斷,是由于內(nèi)括約肌與皮膚縫合后,已經(jīng)不可能挑出作較多的暴露。采用齒線上進(jìn)針,從裂創(chuàng)中上1/3處出針又原位再進(jìn)針,最后在肛緣外皮膚出針的縫合法,有利于規(guī)定縫合后的水平線,也有利于消滅縫合死腔。我們的經(jīng)驗(yàn)是,只要把裂灶內(nèi)顯露的“櫛膜段”的內(nèi)括約肌束(約為上下縱高0.9cm×內(nèi)外橫厚0.4cm)切斷,即可解除慢性肛裂的惡性循環(huán),因此沒有必要再將覆蓋在齒線部粘膜內(nèi)的“齒線段”內(nèi)括約肌束(直徑約0.3cm)切斷;而將其作為橫縫時的“上梁”,從而確保了粘膜與其“捆綁”在一起,橫縫時粘膜不至于獨(dú)立下降太多而被拉豁。由于主要是依靠肛緣的皮膚及附著的部分外括約肌皮下部向上移動來完成裂創(chuàng)的閉合,因而有利于防止“肛門潮濕”的發(fā)生。

[1]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:774,780～784.

[2]蔡中茂,孫翠榮.縱切橫縫切口減張術(shù)治療陳舊性肛裂臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,1997,17(3):13.