吳艷 邱雅

(1.黑龍江省湯原縣第二人民醫(yī)院 黑龍江湯原 154721; 2.黑龍江省依蘭縣中醫(yī)院 黑龍江依蘭 154800))

對(duì)于伴有肛管纖維化縮小的慢性肛裂采用縱切橫縫法,已經(jīng)有很多報(bào)告[1],我們?cè)谶\(yùn)用該術(shù)式過程中,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)齒線處粘膜被拉豁的情況,以及術(shù)后縫扎處皮膚壞死后形成無(wú)痛性新裂創(chuàng)的情況,為了解決這些問題,我們利用內(nèi)、外括約肌的收縮性和血運(yùn)豐富的特點(diǎn),對(duì)此手術(shù)進(jìn)行了改良,獲得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)照組:28例,男11例,女17例;年齡平均24.3歲。觀察組:22例,男9例,女13例;年齡平均26.4歲。2組III期肛裂患者均符合1991年桂林全國(guó)肛裂專題學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。裂灶潰瘍灰白或潮濕,邊緣增厚變硬呈堤壩狀,肛管均有輕度的狹窄(麻醉下肛管放入兩示指時(shí)有非彈性張力),并胖有大小不等的肛乳頭肥大和裂痔。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用首先切開肛門后位的減張切口,然后對(duì)裂灶清創(chuàng),在裂灶內(nèi)切斷櫛膜段的內(nèi)括約肌,從齒線至肛緣皮膚進(jìn)行創(chuàng)面橫縫。與觀察組不同的是,沒有進(jìn)行對(duì)裂灶范圍內(nèi)的內(nèi)、外括約肌進(jìn)行利用。

1.2.2 觀察組 首先在肛門正后位距肛緣1.5～1.8cm處,作與額關(guān)面平行的減張橫切口,長(zhǎng)約2cm,深度以達(dá)外括約肌皮下部的外間隙為限(根據(jù)脂肪厚度不同約為0.5～1cm)。小彎鉗進(jìn)入減張切口,從外括約肌皮下部的外側(cè)間隙向上鈍性擴(kuò)挺約2.5cm,另一示指在皮上觸摸組織厚度,鉗尖達(dá)內(nèi)外括約肌間溝后,將截行橫向石位4～6～8點(diǎn)位的外括約肌皮下部肌束的外側(cè)間隙進(jìn)擴(kuò)開,鉗保留在5點(diǎn)位處,不退鉗。另鉗再?gòu)臏p張切口8點(diǎn)位的皮下進(jìn)鉗,將此點(diǎn)位的皮下間隙作小范圍的擴(kuò)開,不退鉗。最后在該8點(diǎn)位上,從外括約肌皮下部肌束的內(nèi)、外面間隙將外括約肌皮下部完整的輕夾住[2](盡可能不作扣鉗);將直鉗沿鉗子的縱軸作順時(shí)針旋轉(zhuǎn)少許(即向6點(diǎn)位側(cè)轉(zhuǎn)),緊貼鉗子伸入15號(hào)刀片,然后直鉗縱軸作逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)少許(即向9點(diǎn)位側(cè)轉(zhuǎn)),讓刀片緊貼在鉗子上作與額狀面平行、向6點(diǎn)方向的切割,將外括約肌皮下部切斷,握刀要穩(wěn),防止將皮膚劃傷。

2 結(jié)果

2組在術(shù)后2d內(nèi)均有輕度以上的創(chuàng)口疼痛和肛門墜脹,但術(shù)前的典型便后疼痛周期在術(shù)后均完全消失。對(duì)照組有5例在手術(shù)中齒線部粘膜被拉豁重新縫扎(17.9%),共有11例術(shù)后出現(xiàn)無(wú)痛性復(fù)發(fā)性肛裂(39.2%)。觀察組無(wú)一例粘膜被拉豁,術(shù)后有2例出現(xiàn)無(wú)痛性復(fù)發(fā)性肛裂(9%)。

3 討論

(1)減張切口是縱切橫縫術(shù)成功的關(guān)鍵,而對(duì)裂灶范圍的內(nèi)、外括約肌進(jìn)行利用,則是使操作變得較為容易的手段。從肛緣外的減張切口進(jìn)入,把從中央腱發(fā)出的聯(lián)結(jié)外括約肌皮下部的纖維隔予以擴(kuò)斷,不僅有利于減輕縫合時(shí)的張力,而且在術(shù)后排便的過程中,當(dāng)肛提肌收縮時(shí),肛提肌不能再通過肛門懸?guī)А⒅醒腚鞂⑾路降耐饫s肌皮下部及其附著的皮膚向肛外提拉、外翻,從而防止術(shù)后排便時(shí)固有的肛門張開機(jī)制將縫合處拉豁[1]。如果術(shù)中不將外括約肌皮下部切斷,而將其與皮膚一同向上縫扎,術(shù)后由于外括約肌皮下部的疼痛性收縮,會(huì)增加縫合處的張力,造成縫扎處的組織壞死,遺留無(wú)痛性的復(fù)發(fā)性裂口。而如果簡(jiǎn)單的在減張切口內(nèi)的正中位切斷外括約肌皮下部,由于恰好是在后正中將其切斷,肌組織向左右分離,達(dá)不到對(duì)肌組織固有的強(qiáng)度和血運(yùn)進(jìn)行利用的目的。

(2)在切斷布什括約肌束前,先將內(nèi)括約肌經(jīng)皮固定縫合,是為了利用內(nèi)括約肌強(qiáng)有力的收縮性,將肛管上部的櫛膜帶先朝左右牽開繃緊,使齒線上的粘膜在肛乳頭殘部的保護(hù)下往下預(yù)拉;同時(shí)固定縫扎后也有減少內(nèi)括約肌斷端出血的作用。整個(gè)裂灶的創(chuàng)緣都要稍微的修剪成新鮮創(chuàng)面,這是防止術(shù)后延遲愈合或拆線后創(chuàng)口裂開發(fā)生的條件。由于肛乳頭和裂痔的組織結(jié)構(gòu)比正常粘膜和皮膚強(qiáng)度大,修剪時(shí)保留其根部的小部分可減少縫合時(shí)拉豁的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)將內(nèi)括約肌“挑起”、“頂起”來(lái)切斷,而不是“挑出”來(lái)切斷,是由于內(nèi)括約肌與皮膚縫合后,已經(jīng)不可能挑出作較多的暴露。采用齒線上進(jìn)針,從裂創(chuàng)中上1/3處出針又原位再進(jìn)針,最后在肛緣外皮膚出針的縫合法,有利于規(guī)定縫合后的水平線,也有利于消滅縫合死腔。我們的經(jīng)驗(yàn)是,只要把裂灶內(nèi)顯露的“櫛膜段”的內(nèi)括約肌束(約為上下縱高0.9cm×內(nèi)外橫厚0.4cm)切斷,即可解除慢性肛裂的惡性循環(huán),因此沒有必要再將覆蓋在齒線部粘膜內(nèi)的“齒線段”內(nèi)括約肌束(直徑約0.3cm)切斷;而將其作為橫縫時(shí)的“上梁”,從而確保了粘膜與其“捆綁”在一起,橫縫時(shí)粘膜不至于獨(dú)立下降太多而被拉豁。由于主要是依靠肛緣的皮膚及附著的部分外括約肌皮下部向上移動(dòng)來(lái)完成裂創(chuàng)的閉合,因而有利于防止“肛門潮濕”的發(fā)生。

[1]黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:774,780～784.

[2]蔡中茂,孫翠榮.縱切橫縫切口減張術(shù)治療陳舊性肛裂臨床觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志,1997,17(3):13.