楊廷發(fā)(湖北省宜城市人民醫(yī)院 湖北宜城 441400)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例,其中男27例,女4例;年齡35～55歲8例,56～70歲17例,71～78歲6例,平均年齡62.45歲;吸煙者15例,其中吸煙20年以上、20～40支/d、35～48歲者5例;既往高血壓病史14例,糖尿病史8例;首發(fā)癥狀:心前區(qū)疼痛、胸悶者27例,暈厥1例,惡心、嘔吐2例,無(wú)痛1例,血壓下降、休克1例,心衰3例,以急性左心衰為主:梗死部位:非ST段型心肌梗死5例,高側(cè)壁1例,前間壁6例,廣泛前壁5例,前壁3例,下壁6例,右室心肌梗死1例,急性正后壁4例;入院時(shí)間最短1h,6h之內(nèi)者10例,6～72h者21例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照急性心肌梗死診療指南,依據(jù)心電圖及衍變規(guī)律、臨床癥狀及心肌酶譜、肌鈣蛋白水平診斷。

2 治療方法

入院時(shí)間超過(guò)6h已透壁者及非ST段抬高型心肌梗死未行溶栓治療,其余患者均采用尿激酶150萬(wàn)U靜滴,30min內(nèi)滴完。所有患者均即予阿司匹林300mg嚼服,并予氯吡格雷300mg強(qiáng)化血小板治療,辛伐他汀40mg強(qiáng)化調(diào)脂,1次/d;血管再通后行低分子肝素5000Uq12h皮下注射抗凝治療,硝酸酯類及調(diào)整心率、營(yíng)養(yǎng)心肌治療。再通后第2日改阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服,1次/d;血壓高者應(yīng)用鈣離子拮抗劑或血管緊張素Ⅱ抑制劑,心率快者加用β-受體阻滯劑,血壓偏低、心功能不全者應(yīng)用利尿劑及醛固酮拮抗劑。

3 治療結(jié)果

3.1 再通指征

(1)在輸注溶栓劑開始后2h內(nèi),ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回落≥50%;(2)胸痛自輸入溶栓劑開始后2h內(nèi)基本消失;(3)輸入溶栓劑后2～3h內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律,房室或束支阻滯突然改變或消失,或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇房阻滯伴有或不伴低電壓;(4)血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14h以內(nèi)或CK酶峰提前在發(fā)病16h以內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者考慮再通。單獨(dú)(3)和(4)要除外。

3.2 結(jié)果

所有溶栓患者均成功再通。最終存活26例;死亡5例,其中男2例,女性、糖尿病患者3例。治療后出現(xiàn)鼻出血、上消化道出血、尿道出血各1例。

4 討論

急性心肌梗死是臨床上極為兇險(xiǎn)的心血管重癥,院外死亡率高達(dá)50%,在黃金時(shí)間窗口6h以內(nèi)溶栓者成功率高,本組血管再通患者均在發(fā)病后6h以內(nèi)接受溶栓治療。

急性心肌梗死的護(hù)理:(1)臥床休息:以免因體力活動(dòng)而加重心臟負(fù)擔(dān)，急性期第1周絕對(duì)臥床休息，一切日常生活均由護(hù)理人員照顧，避免不必要翻動(dòng)，保持室內(nèi)安靜，限制探視，防止情緒激動(dòng)。第2周如無(wú)并發(fā)癥，可鼓勵(lì)病人在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微活動(dòng)或四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止下肢血栓形成。第3～5周病情穩(wěn)定，指導(dǎo)并協(xié)助病人離床或在室內(nèi)逐步走動(dòng)第次10min、2次/d。(2)吸氧:給氧可提高血氧飽和度，改變心肌缺氧狀態(tài)。發(fā)病初期3～5d給持續(xù)高流量吸氧(3～4L/min)，無(wú)并發(fā)癥者吸氧時(shí)間可短些，有并發(fā)癥者適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。如病情穩(wěn)定，則改為間歇吸氧，一般流量(1～2L/min),然后逐漸改變?yōu)楸匾獣r(shí)吸氧，總吸氧時(shí)間為7～10d。吸氧不僅可改善心肌缺氧狀態(tài)，也可減輕胸悶、氣短及呼吸困難等癥狀。氧氣本身沒有鎮(zhèn)靜作用，但由于吸氧后癥狀能夠得到改善，因此，吸氧對(duì)大多數(shù)人能起到鎮(zhèn)靜作用。早期吸氧有助于縮小心肌壞死后的范圍。如和擴(kuò)血管藥同用，效果更好。(3)病情觀察:嚴(yán)密觀察病情變化，特別注意觀察患者有無(wú)胸痛、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解情況及心電圖變化。測(cè)血壓、心律、心率、脈搏、呼吸1次/2h，如病情穩(wěn)定可1次/4h。(4)用藥注意事項(xiàng):溶栓或抗凝治療者，每日測(cè)定出凝血時(shí)間，同時(shí)注意有無(wú)出血傾向。如有無(wú)皮膚粘膜出血、血尿、黑便及頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，使用嗎啡止痛時(shí)，有呼吸功能不全和休克的患者慎用。注意觀察用藥后反應(yīng)。(5)大小便護(hù)理:大小便護(hù)理在急性心肌梗死的護(hù)理中是很重要的。大小便尤其是大便時(shí)突然死亡者并不少見。急性心肌梗死病人由于長(zhǎng)期臥床，消化功能減退，進(jìn)食少及用度冷丁、嗎啡止痛使胃腸道功能受抑制等。而易致便秘，一定要預(yù)防便秘，保持大便通暢，避免用力排便，防止因腹內(nèi)壓急劇升高，反射性引起心率及冠狀動(dòng)脈血流量變化而發(fā)生意外。給果導(dǎo)片緩瀉，適當(dāng)吃水果。發(fā)生便秘，告訴病人不要用力排便，可用開塞露等藥物，必要時(shí)給低壓鹽水灌腸。(6)心理護(hù)理:急性心肌梗死發(fā)作時(shí)伴有瀕死感，病人常有緊張、恐懼、憂郁、沮喪的心理反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)床旁巡視，給予心理支持。通過(guò)交談，說(shuō)明疾病性質(zhì)，消除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:114～116.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:279.