張曉波 農(nóng)光民

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 廣西南寧 520021)

咳嗽是機(jī)體的保護(hù)性反射,具有防御功能,但長期慢性咳嗽可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的并發(fā)癥。慢性咳嗽是兒科最常見的就診原因之一。慢性咳嗽是一個(gè)癥狀,重點(diǎn)在于做出診斷,明確了診斷,不同原因的慢性咳嗽的治療才能迎刃而解[1]。

1 慢性咳嗽的概念和分類

McGarvey認(rèn)為慢性咳嗽定為>8周較為合適;2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)將兒童慢性咳嗽定義為每日咳嗽持續(xù)>4周;2008我國明確了兒童慢性咳嗽的時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)是>4周[1]。慢性咳嗽分為特異性和非特異性咳嗽,前者病因明確,后者以咳嗽為唯一或主要癥狀,沒有明確的呼吸道疾病或病因不明,通常所指的慢性咳嗽即為這一類。

2 慢性(非特異性)咳嗽的病因

2.1 呼吸道感染和感染后咳嗽

指咳嗽發(fā)生在呼吸道感染之后,可不經(jīng)治療而自愈,可為各種呼吸道病毒或肺炎支原體、衣原體等引起。感染后的氣道炎癥和(或)伴有感染后一過性的氣道反應(yīng)性增高、咳嗽反射觸發(fā)可能是重要的發(fā)病機(jī)制。

臨床特征和診治:(1)近期有明確的呼吸道感染;(2)咳嗽為刺激性干咳或伴少許白色粘痰;(3)胸X線片檢查無異常;(4)肺通氣功能正常;(5)咳嗽通常具有自限性;(6)除外引起慢性咳嗽的其他病因?？人猿掷m(xù)4～6周,一般短于8周,可自愈,必要時(shí)可試用糖皮質(zhì)激素。

2.2 咳嗽變異型哮喘(CVA)

以咳嗽為唯一或主要癥狀的特殊類型的哮喘。是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的重要原因之一[1]。文獻(xiàn)認(rèn)為CVA與典型哮喘的發(fā)病機(jī)制基本相同,不同之處在于CVA的炎癥發(fā)生于中央氣道且致喘閾值較高,年齡是轉(zhuǎn)變成典型哮喘的危險(xiǎn)因素,部分CVA可發(fā)展為典型哮喘。

臨床特征和診治:(1)持續(xù)咳嗽>1個(gè)月,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重,痰少,臨床無感染征象,或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效;(2)支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解;(3)有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史,過敏原檢測陽性可輔助診斷;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽?？刹捎孟闹委熢瓌t。

2.3 上氣道咳嗽綜合癥(UACS)

指鼻咽部等上氣道炎癥引起的慢性咳嗽,既往稱為鼻后滴流綜合征(PNDS),目前認(rèn)為此類咳嗽的機(jī)制不能完全用鼻后滴流直接刺激解釋,因而認(rèn)為采用UACS的表述更準(zhǔn)確。文獻(xiàn)表明UACS是學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的主要原因。機(jī)制為咳嗽反射傳入神經(jīng)受刺激和氣道高反應(yīng)性。

臨床特征和診治[2]:(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽,少數(shù)患兒訴有頭痛、頭暈、低熱等;(2)鼻竇區(qū)可有壓痛,咽后壁濾泡明顯增生,呈鵝卵石樣,有時(shí)可見咽喉壁粘液樣附著;(3)鼻竇炎所致者,鼻竇影像學(xué)檢查可見相應(yīng)改變;(4)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等有效。UACS的治療宜針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行。

2.4 胃食管反流性咳嗽(GERC)

是指胃及十二指腸內(nèi)容物越過食管下端括約肌(LES)反流入食管引起的咳嗽。研究認(rèn)為GER是慢性咳嗽的病因,但尚無足夠證據(jù)證實(shí)GER是引起兒童慢性咳嗽的孤立因素。機(jī)制與食管遠(yuǎn)端胃酸反流、反流物微量吸入等有關(guān)。

臨床特征和診治:(1)有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等;(2)伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等;(3)排除CVA、NAEB、UACS等疾病,或按這些疾病治療效果不佳、抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。可予抗反流飲食等一般治療,無效者加用抑酸劑、胃動(dòng)力藥和胃粘膜保護(hù)等藥物。

2.5 嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎(EB)

是以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,Gibson認(rèn)為EB是一些常見疾病(如哮喘、CVA、過敏性咳嗽等)的一個(gè)共有特征,但近年漸成為慢性咳嗽的病因診斷[3]。盡管報(bào)道表明EB炎癥部位在中心氣道腔和壁內(nèi),但支氣管肺泡灌洗液(BALF)有與哮喘相似細(xì)胞因子表達(dá),是否NAEB與哮喘可能有相似的發(fā)病機(jī)制尚需深入研究。

臨床特征和診治:(1)慢性刺激性咳嗽;(2)X線胸片正常;(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常;(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥3%;(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。缺少氣道高反應(yīng)性和可逆性氣道阻塞證據(jù)是區(qū)別于哮喘的主要表現(xiàn)。

2.6 過敏性咳嗽(AC)

是一種與機(jī)體變應(yīng)性相關(guān)的以慢性干咳為特征的獨(dú)特的臨床類型。機(jī)制主要為氣道咳嗽受體敏感性增高,但支氣管反應(yīng)性不高,氣管和大支氣管上皮下嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,但BALF中嗜酸性粒細(xì)胞不增高。

臨床特征和診治[4]：(1)慢性咳嗽;(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性;(3)具有以下其中之一,過敏物質(zhì)接觸史、變應(yīng)原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、咳嗽敏感性增高;(4)排除CVA、EB和UACS等原因引起的慢性咳嗽;(5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效,支氣管擴(kuò)張劑治療無效。

2.7 先天性呼吸道疾病

一些先天異常可表現(xiàn)為持續(xù)的慢性咳嗽,主要見于嬰幼兒,尤其是1歲以內(nèi)[1]。各種先天異常致呼吸道狹窄、受壓或引起反流吸入時(shí)均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽,如氣管食管瘺、喉氣管支氣管軟化、先天性血管環(huán)等。治療上主要針對(duì)原發(fā)病。

2.8 心因性咳嗽

是一種習(xí)慣性咽喉部清理動(dòng)作,多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為其等同于習(xí)慣性咳嗽。兒童可因心理緊張產(chǎn)生生理變化出現(xiàn)咳嗽。表現(xiàn)為白天干咳,聲音特別響亮,可伴有焦慮、刻板動(dòng)作。心因性咳嗽一般在排除了抽動(dòng)性疾病(如抽動(dòng)障礙、Tourette's 綜合征),并且經(jīng)過行為干預(yù)和心理治療后咳嗽得到改善才診斷[5]。主要予暗示療法治療。

2.9 其他

(1)異物吸入：是1～3歲兒童慢性咳嗽的重要原因[1],多數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽,部分缺少急性劇烈嗆咳及吸入史易誤診,纖維支氣管鏡檢查對(duì)其診治有重要意義。(2)環(huán)境因素：空氣污染、煙塵、燃料、刺激性氣味是持續(xù)咳嗽的原因,煙草暴露是學(xué)齡兒童慢性咳嗽的高危因,脫離暴露因素為治療手段。(3)Tourette's綜合征：即抽動(dòng)-穢語綜合征,兒童期起病,以多發(fā)性抽動(dòng)伴發(fā)聲為特征,聲帶抽搐酷似呼吸系統(tǒng)癥狀如慢性咳嗽、喘息等,可予心理行為治療,兼顧藥物治療。(4)藥物誘發(fā)咳嗽、耳源性咳嗽等少見病因。

3 結(jié)語

慢性咳嗽是兒科常見的臨床癥狀,影響兒童學(xué)習(xí)生活,迫切要求對(duì)慢性咳嗽做出正確的病因診斷并予針對(duì)性的治療。目前我國兒童慢性咳嗽的臨床研究初步積累了一定的資料,但尚缺乏兒童慢性咳嗽病因的多中心、大樣本的臨床研究,為進(jìn)一步規(guī)范和完善中國兒童慢性咳嗽的診治指南,尚需加大臨床研究的力度。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)·兒童慢性咳嗽診斷與治療指南[J].中華兒科雜志,2008,46(2):104～107.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)[J].中華兒科雜志,2004,42(2):100～106.

[3]Gibson PG. Atopic cough[J].Thorax,2004,59(3):449～451.

[4]Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma[J].Thorax,2003(7),14～18.

[5]Irwin RS, Glomb WB, Chang AB. Habit cough,Tic Cough,and Psychogenic Cough in Adult and Pediatric Populations: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guildlines[J].2006,129(1):174～179.