王文貴 趙???韓旭
(包頭醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古包頭 014030)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、兼具美容效果等優(yōu)點。已成為治療膽囊良性病的金標準。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡手術(shù)操作水平逐步提高,經(jīng)驗逐步積累,手術(shù)并發(fā)癥越來越少,手術(shù)適應證也逐步放寬,過去認為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對禁忌,甚至絕對禁忌的病例,也逐步實施了LC。但是急性膽囊疾病由于病情進展快,手術(shù)難度大,風險高,對急診是否可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍有爭議。2004年1月至2008年3月我院對493例膽囊炎急性發(fā)作患者實施了LC取得良好效果,現(xiàn)報道如下。
493例中男187例,女306例,年齡25~91歲,平均52.5歲,有腹部手術(shù)史者13例(其中闌尾切除8例,剖宮產(chǎn)5例),急性膽囊炎,膽結(jié)石101例,慢性膽囊炎急性發(fā)作,膽囊結(jié)石392例,本組病例均在癥狀發(fā)作后3~48h收住院。術(shù)前均有右上腹疼痛,壓痛,局部肌緊張及Murphy征(+)等癥狀和體征,伴發(fā)熱127例(為低熱,T<38°C),輕度黃疸12例,無中重度黃疸,化驗血常規(guī)WBC(11.2~17.9×109/L)B超或MRCP均提示膽囊不同程度腫大,壁厚0.3~0.5cm,部分呈雙邊征,膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)石,肝內(nèi)外膽管無擴張或結(jié)石。
術(shù)前常規(guī)準備,采用氣管插管全麻,氣腹壓控制在10~14mmHg,有腹部手術(shù)史者采用開放法建立氣腹,手術(shù)方法采用三孔或四孔法,首先進鏡探查,見127例膽囊被大網(wǎng)膜包裹,與周圍臟器不同程度粘連,其余膽囊充血,腫大,張力高。分離粘連,暴露膽囊,有結(jié)石頸部嵌頓者,將嵌頓結(jié)石推回膽囊內(nèi),或穿刺減壓,盡可能恢復膽囊三角的正常解剖關系。輕柔分離膽囊三角,仔細辨認膽囊管及膽囊動脈準確無誤后上鈦夾或絲線結(jié)扎后切斷,順逆結(jié)合法切除膽囊,3例行膽囊大部分切除,電凝處理膽囊殘留粘膜,膽囊床止血,沖洗腹腔,根據(jù)術(shù)中情況決定是否放管引流。
本組患者均順利完成LC,手術(shù)時間30~130min,平均50min,術(shù)中出血15~100mL,術(shù)后4例引流管引出膽汁,引流量50~155mL,未出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征,保守治療5~7d引流漸少,拔除引流管,余引流液均為淡紅色,術(shù)后1~2d拔除,平均住院時間4~5d。
急性膽囊疾病是普外科常見急腹癥,往往需要急診手術(shù)處理,然而究竟該采取何種術(shù)式,目前仍有不少爭議。有學者認為,在已有良好傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗又熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)前提下,嚴格掌握手術(shù)適應證及手術(shù)時機,急診行LC是安全可靠的,并且可取得良好效果。
急性炎癥期,膽囊嚴重充血、水腫,術(shù)中易出血、損傷,導致嚴重并發(fā)癥。一般在72h之內(nèi),以急性炎癥,水腫為主,calot三角尚有一定的解剖層次,行LC是相對安全的[1],當病程超過72h,炎癥、水腫繼續(xù)加重,粘連致密,膽囊壁明顯增厚,calot三角解剖困難,此時再行LC可能困難,甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。
首先要仔細了解病情及體格檢查,重視B超檢查,除外膽管病變,如患者體溫超過39°,出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,則應除外其它急腹癥;如患者重度黃疸或超聲提示膽管可疑,則應行MRCP除外膽管病變。另外超聲可對膽囊壁厚度作出較準確描述。有資料顯示,如膽囊壁厚度<0.5cm,則中轉(zhuǎn)開腹率1.1%,若>0.5cm,則中轉(zhuǎn)率可高達26.6%[2]。
急性膽囊炎由于炎癥水腫加重,往往解剖困難,且易出血,我們認為如膽囊張力大,先行減壓,盡量恢復膽囊三角的自然解剖狀態(tài),仔細解剖膽囊三角,原則是“寧傷膽,勿傷管”,應緊貼膽囊壺腹切開其周圍漿膜[3]。分離膽囊管時盡量先從膽囊頸后三角開始,緊靠哈氏袋分離,再解剖前三角。分離過程中由于充血,水腫易出血,影響操作,但這種出血往往為小的毛細血管,用自制的小紗布塊壓迫1~2min,往往能達到較好的止血效果。術(shù)中應遵循“辨→切→辨”的原則。分離完成后,如膽囊管過粗、過短等,不宜上鈦夾,可用絲線結(jié)扎。
肝下間隙放置引流,不僅可引流炎性滲出液,減少腹腔膿腫,膈下感染等并發(fā)癥,更重要的可觀察有無術(shù)后出血與膽漏的發(fā)生,以便及時處理甚至可成為一種治療手段。如本組4例出現(xiàn)少量膽漏,考慮為迷走膽管損傷,經(jīng)有效引流均保守治療成功。
腹腔鏡技術(shù)目前已應用到外科各專業(yè),但不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù),LC也不可能完全取代OC。切忌片面追求LC而勉強鏡下操作。對諸如Mirizzi綜合征,calot三角“冰凍樣”粘連,可疑膽管損傷,鏡下難以控制出血點,均應適時中轉(zhuǎn)開腹,避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥,中轉(zhuǎn)開腹并非手術(shù)失敗,而是為病人的安全而采取的一種手術(shù)變更。目前腹腔鏡發(fā)展日趨成熟,LC已成為治療膽囊良性疾病的經(jīng)典術(shù)式,雖然膽囊疾病急診是否可行LC仍有爭議,但我們認為,只要嚴格掌握手術(shù)適應證,選擇適當?shù)氖中g(shù)時機,術(shù)中仔細操作,注意技巧,急診LC是安全可行的。
[1]冉崇新,和軍.急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)一些問題的思考[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(3):243.
[2]胡國治,陳作兵,郭永忠,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)量化手術(shù)指操作[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(1):11~13.
[3]黃進男,趙玉亭.急性膽囊炎的腹腔鏡治療[J].河南外科學雜志,2007,17(1):24~25.