羅中云

(湖北省漢川市婦幼保健院 湖北漢川 431600)

外傷性脾破裂是腹部外傷中最常見的腹腔內(nèi)臟損傷,在腹部外傷的救治中占重要地位。本文回顧性分析本院普外科2004年1月至2008年10月腹部閉合性損傷的臨床資料645例,其中脾破裂293例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組293例中,男244例,女49例,年齡16～70歲,平均42歲;致傷原因?yàn)檐嚨渹?77例,墜落傷68例,毆打傷38例,擠壓傷10例,傷后至就診時(shí)間為0.5～5h,伴有合并傷者214例,占73.0%,其中,經(jīng)手術(shù)和(或)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腹內(nèi)其他合并傷者85例。

1.2 診斷情況

本組病例診斷主要根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和診斷性腹腔穿刺、腹部B超和(或)CT等輔助檢查資料;其中:(1)243例(占82.9%)有左上腹或左下腹部外傷史;(2)293例均有全腹或左上腹疼痛及壓痛,伴有左肩部放射痛(kjehr征)者115例(占39.2%),伴有低血容量休克表現(xiàn)者225例(占76.8%);(3)293例均行診斷性腹腔穿刺,有268例(占91.5%)腹腔穿刺抽出不凝血液;(4)145例行腹部B超檢查,131例(占90.3%)提示腹腔游離體和脾臟破裂;(5)175例行腹部CT掃描。164例(占93.7%)提示脾臟密度不均勻、包膜下血腫和(或)腹腔積液。結(jié)果282例與最后診斷相符,診斷符合率為96.3%,11例漏診者經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)有脾破裂。

1.3 損傷程度

脾臟損傷程度按第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)(天津,2000年)制定的脾損傷Ⅳ級分級法標(biāo)準(zhǔn)[1],經(jīng)手術(shù)、B超或CT確定,本組損傷程度Ⅰ級20例,Ⅱ級72例,Ⅲ級153例,Ⅳ級48例。

2 治療方法

2.1 保脾手術(shù)

在保脾手術(shù)31例患者中,有20例為Ⅰ級脾破裂,11例為Ⅱ級脾破裂;其中,25例行脾修補(bǔ)術(shù),采用7號(hào)可吸收縫合線行深至創(chuàng)底的間斷U型縫合,線結(jié)下可采用大網(wǎng)膜或明膠海棉為襯墊。若創(chuàng)口過深、過寬,采用水平褥式縫合,縫合時(shí)不留死腔,避免感染或遲發(fā)性脾破裂;6例行自體脾組織移植術(shù),在患者生命體征穩(wěn)定的條件下進(jìn)行;去包膜自體脾片組織大網(wǎng)膜內(nèi)移植已成為規(guī)范化手術(shù),移植的脾片大小要適宜,一般2cm×1cm,厚度不超過0.5cm,脾移植的量占全脾的1/4～1/3。

2.2 脾切除手術(shù)

對于受傷后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,或伴有腹外重要器官損傷,或不能排除腹內(nèi)其他臟器損傷者行脾切除術(shù)。本組259例在入院后1～48h在內(nèi)行剖腹探查,術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有脾破裂,行脾切除術(shù),其中損傷程度在Ⅲ級或Ⅲ級以上者198例;合并有腹內(nèi)其他一處或多處損傷者82例,包括肝破裂、腸系膜裂傷、腸破裂、大血管損傷、盆腔臟器損傷、后腹膜血腫和泌尿系損傷等,均作相應(yīng)的處理,常規(guī)有脾窩留置引流管,接持續(xù)低負(fù)壓吸引。

3 治療結(jié)果

(1)保脾手術(shù)31例,全部治愈,治愈率100%,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

(2)脾切除手術(shù)259例,治愈250例,治愈率為96.5%,243例患者脾窩引流管在術(shù)后的5d內(nèi)順利拔出,其余7例因并發(fā)脾窩積液,經(jīng)延長引流時(shí)間,保持引流通暢,并應(yīng)用廣譜抗生素和加強(qiáng)支持治療,手術(shù)后12～32d痊愈出院;54例術(shù)后出現(xiàn)不同程度發(fā)熱,經(jīng)保守治療后消退。無1例術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。死亡9例,其中,死于不能控制的大出血4例,2例為脾粉碎性破裂,2例為合并腹膜后大出血;死于嚴(yán)重顱腦、胸、腹多臟器復(fù)合傷5例,均于脾切除術(shù)后48h內(nèi)死亡。

(3)有3例患者均有極嚴(yán)重的腹外和腹內(nèi)合并傷,雖經(jīng)積極的輸液、輸血等搶救措施,于入院后2h內(nèi)未來得及手術(shù)即死亡,全組共死亡12例,死亡率4%。

4 討論

(1)外傷性脾破裂,必須在堅(jiān)持“搶救生命第一,保留脾臟第二”的前提下,才考慮盡量保脾手術(shù)[1],保脾手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的強(qiáng)弱、合并傷的嚴(yán)重程度以及傷后搶救是否及時(shí)恰當(dāng),嚴(yán)格掌握外傷脾破裂手術(shù)治療的適應(yīng)證尤為重要;本組31例患者中,在患者生命體征穩(wěn)定的條件下,25例行脾修補(bǔ)術(shù),6例行自體脾組織移植術(shù),治愈率100%,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;筆者認(rèn)為以下情況可以采用保脾手術(shù):①經(jīng)B超或CT確診的Ⅱ級脾破裂;②連續(xù)生命體征監(jiān)測血壓穩(wěn)定或血壓偏低,經(jīng)積極輸血量＜400mL后,血壓恢復(fù)穩(wěn)定者;③沒有合并腹腔其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者;④動(dòng)態(tài)B超檢查或腹腔穿刺,腹腔積血沒有進(jìn)行性增加,腹膜刺激征輕或無;⑤兒童脾損傷保脾治療療效優(yōu)于成人,可以適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)[2]。

(2)由于脾臟損傷程度不同,且常合并有其他臟器損傷,因此臨床表現(xiàn)差異很大,可能漏診。本組有11例術(shù)前漏診,漏診率為3.7%。腹腔穿刺在外傷性脾破裂的診斷和治療中具有重要價(jià)值,本組腹穿的陽性率為91.5%,腹部B超或CT對脾破裂診斷的準(zhǔn)確性也在90%以上[3]。

(3)本組行脾切除手術(shù)者259例,治愈250例,搶救成功率達(dá)96.5%,術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥率低,部分患者出現(xiàn)的發(fā)熱可能與少量殘余腹腔積血吸收或胰尾損傷有關(guān),雖然近年來臨床新興的治療外傷性脾破裂施行保脾手術(shù),但是仍受到制約:①保脾手術(shù)操作復(fù)雜費(fèi)時(shí);②腹部閉合性損傷的損傷機(jī)制復(fù)雜,常有嚴(yán)重的合并傷,在搶救過程中首先要以挽救生命為前提;③脾切除術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生率并不高,在兒童為0.6%,成人約0.3%[4]。因而在我國目前情況下,脾切除術(shù)仍是主要的術(shù)式。

(4)本組死亡12例,死亡率為4%,其中,3例是有極為嚴(yán)重復(fù)合傷,均死于術(shù)前準(zhǔn)備階段;因此,面對此類危重患者,要在積極抗休克的同時(shí),當(dāng)急立斷進(jìn)行手術(shù),盡可能的挽救患者的生命,另外死亡的9例中,不能控制的大出血4例,(脾粉碎性破裂2例,合并腹膜后大出血2例),該4例雖經(jīng)積極的手術(shù)探查行脾臟切除術(shù),控制了脾破裂的出血,終因腹膜后出血難以控制,均于術(shù)后1～8h死亡;死于嚴(yán)重顱腦、胸、腹多發(fā)性復(fù)合傷5例,均于脾切除術(shù)后48h內(nèi)死亡,因此,對合并嚴(yán)重的顱腦和(或)胸部外傷者,要強(qiáng)調(diào)早期多學(xué)科干預(yù),在行剖腹術(shù)的同時(shí),及時(shí)行顱損傷的減壓術(shù),胸腔閉式引流和氣管切開,盡早使用呼吸機(jī)維持呼吸等。只有這樣才能可能挽救患者的生命。

總之,外傷性脾破裂的診治一定要堅(jiān)持“搶救生命第一,保留脾臟第二”的前提下,要有正確的術(shù)前準(zhǔn)備,充分的術(shù)前評估,規(guī)范的手術(shù)操作,完善的術(shù)后處理,多學(xué)科的密切配合是確保外傷脾破裂救治成功的關(guān)鍵所在。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：539.

[2]張敬杰,邱陸軍.兒童脾破裂非手術(shù)療法探討[J].腹部外科,2002,15:13.

[3]許龍?zhí)?鄭樟棟,陳凱,等.嚴(yán)重多發(fā)臟器損傷的臨床特點(diǎn)及診治[J].中華普通外科雜志,2001,16:525～527.

[4]Lucas CE.Splenic trauma:choice of management[J].Ann Surg,1991,213:98～112.