曾強(qiáng) 宋玉光

(四川省宜賓市二人民醫(yī)院骨科 四川 宜賓 644000)

肱骨髁間粉碎性骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由于肱骨遠(yuǎn)端特殊的解剖形態(tài),骨折的顯露和內(nèi)固定均存在一定困難,而且骨折粉碎程度高,復(fù)位固定困難,易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。2005年1月至2008年12月,我院對(duì)21例肱骨髁間粉碎骨折患者行經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療,效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例,男16例,女5例,年齡19～52歲,均為直接暴力致閉合性新鮮骨折,均累及關(guān)節(jié)面按AO／ASIF分類(lèi):C1型6例,C2型9例,C3型6例,手術(shù)均在傷后4～10d腫脹明顯消退后進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法

側(cè)臥位,患肢在上,止血帶下施術(shù),臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,驅(qū)血,取肘后正中弧形切口,長(zhǎng)l0～12cm,切口從內(nèi)側(cè)繞過(guò)尺骨鷹嘴,切開(kāi)皮膚皮下,顯露尺神經(jīng),將其游離后以橡皮片牽開(kāi),分別從肱三頭肌的內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌間隙入路剝離,顯露肱骨下端并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,內(nèi)側(cè)沿尺神經(jīng)溝與尺骨鷹嘴之間切開(kāi),外側(cè)沿肱骨外髁外側(cè)緣與尺骨鷹嘴之間銳性分離,屈曲肘關(guān)節(jié)并牽開(kāi)肱三頭肌,充分顯露肱骨遠(yuǎn)端及滑車(chē),直視下予以解剖復(fù)位,檢查復(fù)位情況,如復(fù)位良好,先以克氏針固定,使之成為簡(jiǎn)單的髁上骨折,再將其與肱骨干部分整復(fù),骨折缺損處取自體髂骨植骨,再用克氏針將其與肱骨干臨時(shí)固定,采用AO技術(shù)雙鋼板固定:后外側(cè)放置3.5mm重建鋼板,內(nèi)側(cè)嵴放置1/3管形鋼板或重建鋼板。骨折復(fù)位固定滿(mǎn)意后,拔除克氏針,放置引流條后縫合切口各層。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)骨折固定穩(wěn)定情況來(lái)決定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)。如果內(nèi)固定穩(wěn)定可靠,術(shù)后第3天即開(kāi)始主動(dòng)功能鍛練;若內(nèi)固定欠可靠,則先予石膏夾板固定,待拆除外固定后再開(kāi)始功能鍛練,但石膏固定時(shí)間不能超過(guò)3周。

2 結(jié)果

本組病人術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為13～31個(gè)月,平均20個(gè)月,骨折愈合時(shí)間為3～5個(gè)月,平均4.5個(gè)月。按Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[1]:優(yōu):屈肘或伸肘活動(dòng)度喪失在15°以?xún)?nèi),肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀;良:肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度40～120°,肘關(guān)節(jié)有主觀(guān)癥狀;可:肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度50～110°,肘關(guān)節(jié)有癥狀;差,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜50°,關(guān)節(jié)功能受限。本組病例優(yōu)5例,良13例,差3例,優(yōu)良率達(dá)85.7%。

3 討論

3.1 手術(shù)入路

肱骨髁間骨折有3種手術(shù)入路：(1)肱三頭肌舌形瓣入路；(2)尺骨鷹嘴截骨入路；(3)經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。有學(xué)者[2]認(rèn)為肱三頭肌舌形瓣入路可提供足夠的暴露空間,早期如果采用CPM功能鍛練不會(huì)造成舌形瓣縫合處分離;另有學(xué)者[3]則主張采用尺骨鷹嘴截骨入路,認(rèn)為兩種入路的手術(shù)療效之間有顯著性差異,截骨組優(yōu)于舌形瓣組的結(jié)論。作者早期的手術(shù)病例大多采用肱三頭肌舌形瓣入路,術(shù)后石膏固定1個(gè)月后開(kāi)始功能鍛煉。臨床應(yīng)用中作者發(fā)現(xiàn)肱三頭肌舌形瓣入路主要存在2個(gè)缺點(diǎn):(1)暴露不夠充分,因尺骨鷹嘴滑車(chē)切跡的阻擋,肱骨小頭、肱骨滑車(chē)顯露不夠充分,造成骨折整復(fù)操作困難,影響關(guān)節(jié)面的修復(fù)和固定,關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能殘留的碎骨塊和剝脫的關(guān)節(jié)軟骨也無(wú)法完全清除,這些因素都可能影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(2)不利于早期功能鍛煉,伸肘裝置的連續(xù)性在做舌形瓣時(shí)遭到破壞,肌肉斷面的滲出、纖維化及與肱骨遠(yuǎn)端的粘連都會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的屈伸功能。術(shù)后需用石膏固定至少3周,不利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。而尺骨鷹嘴截骨骨入路則會(huì)損傷鷹嘴的關(guān)節(jié)面,需另外增加內(nèi)固定,有可能出現(xiàn)尺骨鷹嘴截骨塊不愈合,患者心理上也難以接受,作者采用較少。采用肱三頭肌兩側(cè)入路,術(shù)中沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙向遠(yuǎn)端分離5～8cm,再通過(guò)不同程度的屈肘,就可以很好的直視下復(fù)位、固定髁間及髁上骨折。張貴林[4]等亦認(rèn)為將肘關(guān)節(jié)屈曲l5～30°,再沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙分離8cm時(shí),提起肱三頭肌,即可達(dá)到很好地顯露骨折后份的骨面。此入路既沒(méi)有傳統(tǒng)的經(jīng)舌形瓣入路導(dǎo)致過(guò)多肌肉軟組織損傷的缺點(diǎn),也沒(méi)有經(jīng)鷹嘴截骨術(shù)后骨折不愈合、內(nèi)固定物松動(dòng)滑脫斷裂及發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的困擾,保護(hù)了伸肘裝置的完整性,顯露清楚,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,能夠在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位,保持骨折端的相對(duì)穩(wěn)定,創(chuàng)傷小,術(shù)后可以早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,有利于恢復(fù)骨與周?chē)M織的血供,減少關(guān)節(jié)粘連,是取得肱骨髁間骨折較好療效的技術(shù)保證。

3.2 內(nèi)固定

術(shù)前通過(guò)X片或CT分析判定骨折移位情況是治療肱骨髁間粉碎骨折的基礎(chǔ)。肱骨髁間骨折可發(fā)生在矢狀面、冠狀面和橫斷面,因此當(dāng)X線(xiàn)片不能清晰顯示骨折情況時(shí),應(yīng)該行三維CT重建以確定骨折部位,粉碎的程度及移位的情況。傳統(tǒng)的手術(shù)內(nèi)固定方式以克氏針、螺釘為主,術(shù)后容易出現(xiàn)骨折再移位及關(guān)節(jié)粘連,后期療效欠滿(mǎn)意。按AO原則,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,早期功能鍛煉。實(shí)驗(yàn)表明,對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的準(zhǔn)確復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合,減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。近年來(lái),AO理論提倡雙鋼板內(nèi)固定在2個(gè)互成90°的平面上垂直放置構(gòu)成梁性結(jié)構(gòu)而增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。本組病例均采用此方法,取得滿(mǎn)意療效。

3.3 早期功能鍛煉

肱骨髁間骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,對(duì)關(guān)節(jié)面的影響較大,骨折后的血腫機(jī)化及關(guān)節(jié)周?chē)M織的粘連均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限,而早期關(guān)節(jié)功能鍛煉可明顯減少關(guān)節(jié)功能障礙,所以早期功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要。功能鍛煉時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)在完全不負(fù)重情況下進(jìn)行以主動(dòng)鍛煉為主,被動(dòng)鍛煉為輔,以屈肘為主,伸肘為輔。內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)可靠者,術(shù)后7d開(kāi)始行肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。平時(shí)把肘關(guān)節(jié)以前臂吊帶固定于屈肘90°位。骨折粉碎嚴(yán)重內(nèi)固定欠可靠者,術(shù)后石膏托固定2～3周后,可在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)始功能鍛煉。

終上所述,采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間粉碎骨折具有損傷小,內(nèi)固定穩(wěn)定可靠,肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意,能夠達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉的目的,是一種臨床上值得采用的治療方法。

[1]Jupiter JB.Nell U.Holzath P.Intercondlar fractures of the hurnerus:an operative approach[J].J Bone joint Surg(Ant),1985,67:226.

[2]霍維玲,房明亮.“Y”鋼板固定治療肱骨髁間骨折[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(8):34～35.

[3]袁天祥,馬寶通,劉林濤,等.肱骨骨髁間粉碎性骨折的手術(shù)療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2006,14(4):257～259.

[4]張貴林,李楠,伊明江,等.經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2008,11:102.