楊志雄 余冬平 楊仕光 魏林平

廣東龍川縣人民醫(yī)院 龍川 517300

腦出血占急性腦血管病的18.18%～47.16%,腦出血急性期病死率為30%～40%,是急性腦血管病中病死率最高的類型之一。高血壓腦出血是最常見的病理類型,占所有腦出血患者的75%～80%。高血壓腦出血具有發(fā)病率高、起病急、變化快和死殘率高等特點(diǎn),在我國年發(fā)病率為(60～80)/10萬,對大中量出血的患者進(jìn)行手術(shù)治療,可降低該病的病死率及致殘率,術(shù)后及時控制血壓可以防止各種并發(fā)癥的出現(xiàn),從而減少二次開顱手術(shù)。

1 高血壓腦出血術(shù)后血壓控制的重要性

腦出血術(shù)后患者血壓增高被認(rèn)為是顱內(nèi)壓升高后的代償性反應(yīng),對保證腦組織的血液供應(yīng)起著重要作用,但是術(shù)后血壓過高、血壓過低或者血壓波動過大,都會對患者的術(shù)后的康復(fù)帶來不良的影響。

1.1 高血壓腦出血術(shù)后血壓過高或者血壓上升幅度過快可引起顱內(nèi)再次出血 高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)再次出血,表現(xiàn)在原血腫腔的出血或者一處、多處的新發(fā)出血灶。腦出血術(shù)后再出血的原因很多,如血壓波動,術(shù)后煩躁,凝血功能異常等,但術(shù)后血壓過高或血壓上升幅度過大占主要因素。因?yàn)殡S著高血壓腦出血患者術(shù)后時間的推移,腦內(nèi)血腫自由基的降解產(chǎn)物及兒茶酚胺類物質(zhì)的逐漸減少,腦血管痙攣逐漸解除,血管擴(kuò)張及原血管破裂口處血栓或凝血塊的逐漸機(jī)化,溶解,此時血壓過高或者血壓上升幅度過大,均會導(dǎo)致血管壁破裂而發(fā)生再次出血[1]。

1.2 高血壓腦出血術(shù)后低血壓可引起腦梗死 高血壓腦出血患者多伴腦動脈動脈硬化,血管壁不光滑,血液黏稠度高。腦出血術(shù)后反射性血管痙攣及體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素的大量分泌,可是血管收縮,引起腦內(nèi)血流緩慢,并且術(shù)后脫水劑和止血藥物的應(yīng)用,可以增加患者血液的黏稠度,使腦動脈血流減慢,血小板沉積在血管表面,加上患者多存在動脈粥樣硬化,血管內(nèi)皮受損,血小板沉積在受損的內(nèi)皮后會迅速活化,啟動凝血機(jī)制,導(dǎo)致血栓的形成,從而引發(fā)腦梗死,最終導(dǎo)致腦梗死[1]。

1.3 腦出血術(shù)后低血壓、高血壓或較大的血壓波動都可能引起腦水腫 高血壓腦出血術(shù)后腦水腫一般在術(shù)后3～7 d達(dá)到高峰,當(dāng)血壓過高可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腦水腫。首先可能與腦血流增多,腦的容積加大有關(guān)。其次與毛細(xì)血管內(nèi)壓增高,血管滲出增多,相對的回流受阻有關(guān),使腦組織間液過度貯留,引發(fā)腦水腫;長期的低血壓或血壓的突然下降也可能引起或加重腦水腫,低血壓會引起腦缺血缺氧,腦組織中的白細(xì)胞介素和一氧化氮等物質(zhì)會反應(yīng)性增多,加之酸中毒等均可引起腦細(xì)胞水腫。腦水腫的出現(xiàn),可以形成惡性循環(huán),加重神經(jīng)細(xì)胞的損傷[2]。

2 高血壓腦出血術(shù)后血壓控制的要求

高血壓腦出血術(shù)后血壓的控制水平應(yīng)該因人而異。原發(fā)性高血壓患者一般在病程較長的情況下才會發(fā)生腦血管疾病。對機(jī)體而言,已經(jīng)在一定程度上適應(yīng)了這種長期的高壓狀態(tài)。相反,過低的血壓反而不能滿足這種需求,因此,按照正常人生理狀態(tài)下的目標(biāo)來降壓并不一定起到有效的治療作用,而往往是矯枉過正,事與愿違。因此在術(shù)后控制血壓過程中應(yīng)考慮個體情況,如高血壓史的長短、年齡,術(shù)前的血壓水平等綜合分析來制定降壓方案。

中國指南推薦:血壓≥200/110 mmHg時,在降顱內(nèi)壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療;收縮壓在180～200 mmHg,舒張壓在105 mmHg以上或者平均血壓在130 mmHg以上的任何狀態(tài)持續(xù)20min以上時,就應(yīng)該開始降壓。收縮壓170～180 mmHg或舒張壓100～105 mmHg,可暫時不用降壓藥,先脫水降顱壓,嚴(yán)密觀察血壓情況,必要時再用降壓藥;SBP＜165 mmHg或舒張壓＜95 mmHg,不需降血壓治療。

歐洲指南指出[3],需考慮到高血壓患者對自身血壓升高有慢性適應(yīng)的過程,因此指南指出需要對有無高血壓史的患者區(qū)別對待:若患者有高血壓史或慢性高血壓的體征,收縮壓＞180 mmHg和(或)舒張壓＞105 mmHg時開始治療,目標(biāo)血壓為170/100 mmHg(或平均血壓＞125 mmHg);若患者無高血壓史,收縮壓＞160 mmHg和(或)舒張壓＞95 mm-Hg時開始治療,目標(biāo)血壓為150/90 mmHg(或平均血壓為110 mmHg)。AHA和EUSI指南均指出:應(yīng)避免過快的降壓,避免平均血壓下降幅度＞20%,對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓升高的患者,其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注壓。

3 高血壓腦出血術(shù)后降壓藥物的選擇

降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑;謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑。靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線用藥。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾,而在歐洲并沒有普遍使用,而是使用鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用[4]。必要時應(yīng)用硝普鈉,但其主要不良反應(yīng)除了反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外,還會降低腦灌注壓,應(yīng)結(jié)合患者情況考慮使用。此外,靜脈注射治療高血壓需要對血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。

3.1 尼卡地平 尼卡地平是一種新型二氫吡啶類鈣通道拮抗劑,尼卡地平可抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),從而抑制小血管平滑肌收縮,且親脂性高,易通過血腦屏障,對腦血管的作用強(qiáng),能更有效地預(yù)防和緩解各種因素導(dǎo)致的腦血管痙攣。因此其能顯著擴(kuò)張腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈,能快速、安全的控制血壓,療效高,不良反應(yīng)少。并且在一些動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中[5],已經(jīng)顯示出獨(dú)立的、良好的腦保護(hù)作用。它既能增加全腦血流量,同時還可控制高血壓;對腦血管也有特異性擴(kuò)張作用,通過舒張血管平滑肌,增加腦血流量,對缺血、缺氧的腦組織有保護(hù)作用,防止低血壓期和術(shù)后血管痙攣造成的腦組織損傷,對顱內(nèi)壓影響較小。

尼卡地平靜脈給藥起效快,用藥1min后血壓開始下降,5～10min即可達(dá)到滿意效果;半衰期短(3～14min),停藥10min時平均血壓即明顯回升,10～30min內(nèi)基本恢復(fù)到降壓前水平[5]。停用后無反跳性高血壓發(fā)生。由于大量末梢細(xì)小動脈的擴(kuò)張,引起反射性心率增快,但心率增快的程度仍在臨床允許的范圍之內(nèi)。值得注意的是,泵注尼卡地平速度要慢,因?yàn)槠湟鸬脱獕簩鹘y(tǒng)治療是無效的。

3.2 拉貝洛爾 拉貝洛爾是第三代β受體阻滯劑,具有選擇性阻滯α 1-受體和非選擇性阻滯β-受體的作用,并兼有內(nèi)源性擬交感活性(ISA)作用,從而達(dá)到降低血壓的目的。其β阻滯效能相當(dāng)于普萘洛爾的1/3,α 1阻滯效能相當(dāng)于酚妥拉明的1/5。其中β受體阻滯作用較α 1受體阻滯作用更強(qiáng),靜脈注射時二者的效能為4～16∶1。并且能在心率減慢的同時降壓,心率降到一定程度后漸趨于平穩(wěn),無反跳現(xiàn)象,這一點(diǎn)不同于其他血管擴(kuò)張藥引起反射性心率增快[6]。拉貝洛爾的β阻滯作用在降低動脈壓的同時,能維持正常腦灌注壓,不增加腦血流量,不增加顱內(nèi)壓,適用于高血壓腦出血或高血壓腦出血術(shù)后控制血壓。

拉貝洛爾能及時控制血壓,滿足高血壓腦出血的降壓治療要求,并具有降壓起效快,可根據(jù)臨床反應(yīng)及時調(diào)整劑量,既提高血壓控制率,又減少過度降壓現(xiàn)象發(fā)生,可平穩(wěn)降壓以避免血壓波動過大、血壓突然過度增高或者血壓過度降低。拉貝洛爾治療高血壓具有方便易用、過度降壓危險小、毋須動脈內(nèi)血壓頻繁監(jiān)測、不加重顱內(nèi)高壓及肺內(nèi)分流、無反射性心動過速、不會迅速產(chǎn)生耐受和無代謝物毒性等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 艾司洛爾 艾司洛爾是超短效β受體阻滯劑,靜脈用藥后迅速起效,半衰期僅約9min,停藥18～30min后作用消失[7]。治療劑量下主要對心臟β1受體的抑制作用。對外周血管阻力無明顯影響,對呼吸道阻力也影響較小,僅當(dāng)劑量增至40～100倍時可產(chǎn)生對支氣管及血管平滑肌β2受體的阻滯作用。艾司洛爾對各類術(shù)后高血壓療效確切,在降低血壓的同時,心率顯著降低,故特別適合于心率偏快的高血壓患者。心率慢的術(shù)后高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用艾司洛爾,用藥后應(yīng)仔細(xì)觀察,對心率下降速度較快者適當(dāng)減量應(yīng)用。拉貝洛爾起效慢于艾司洛爾,減慢心率作用也明顯低于艾司洛爾。艾司洛爾用藥后的不良反應(yīng)也低于拉貝洛爾,并且均為輕微不良反應(yīng),不影響持續(xù)用藥。

3.4 硝普鈉 硝普鈉擴(kuò)血管作用是依賴于其代謝產(chǎn)物一氧化氮(NO)直接作用體內(nèi)小動脈,并且NO半衰期只有0.11 s,所以停用硝普鈉則血壓很快恢復(fù)至原來水平,硝普鈉可用于臨床上各類急性高血壓。硝普鈉在高血壓腦出血手術(shù)病人的控制降壓中不因血管的改變而降低其降壓效果,其在降低動脈壓的同時也擴(kuò)張了腦血管[8]。高血壓腦出血術(shù)后的病人均合并不同程度的腦水腫,眾多研究顯示應(yīng)用硝普鈉后腦血管得到擴(kuò)張,并且沒有加重腦水腫。更重要的是術(shù)中持續(xù)使用硝普鈉后,在血腫清除后和縫腦膜時腦組織均有輕度回縮。硝普鈉在顱腦手術(shù)中的控制性降壓,既達(dá)到降壓目的,又保持腦血流,腦氧供需的平衡。

由于硝普鈉控制性降壓期間血中兒茶酚胺、血漿腎素活性、醛固酮、加壓素均顯著增加,這些物質(zhì)的增加與降壓期間的快速耐藥、反射性心動過速和反跳性高血壓的產(chǎn)生有密切的關(guān)系。單純硝普鈉控制性降壓本身是一種非生理狀態(tài),不能控制機(jī)體對降壓刺激的應(yīng)激反應(yīng),對血漿-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和心鈉素均有明顯的影響,提示硝普鈉在高血壓腦出血病人的單一控制性降壓存在一定局限性。

3.5 硝酸甘油 硝酸甘油是血管平滑肌松弛藥,硝酸甘油進(jìn)入體內(nèi)后迅速脫硝基以形成具有活性的一氧化氮,通過核苷酸水平內(nèi)源性的刺激產(chǎn)生前列腺素,直接松弛血管平滑肌,擴(kuò)張靜脈血管為主,同時也擴(kuò)張小動脈,對靜脈容量血管的擴(kuò)張作用強(qiáng)于動脈血管。硝酸甘油半衰期僅2min,靜脈用藥劑量容易調(diào)節(jié),用藥3min內(nèi)血壓開始下降,停藥后5～15min血壓復(fù)原[9],無反跳性升壓的發(fā)生,不影響停止降壓后病人的循環(huán)管理。

硝酸甘油持續(xù)小劑量靜滴給藥,不會引起血壓突然變化或下降幅度過大,而加重腦出血或引起腦動脈供血不足。收縮壓、舒張壓逐漸下降的同時,心率的變化不明顯。因?yàn)槟X出血患者多合并有心功能不全、冠狀動脈及腦動脈供血不足,使用硝酸甘油還具有擴(kuò)張冠狀動脈,降低心肌耗氧量,增加心肌順應(yīng)性,抑制血小板聚集等作用,老年腦出血患者應(yīng)用硝酸甘油可能益處更多。因此,靜滴硝酸甘油治療腦出血患者高血壓療效顯著,安全易行,不需避光使用,可替代硝普鈉作為首選的治療方法。尤其是適合基層醫(yī)院使用。

3.6 依那普利 依那普利為不含巰基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),它在體內(nèi)水解為依那普利而發(fā)揮作用,其降壓作用慢而持久。血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)中主要成分之一,具有強(qiáng)烈的縮血管作用,與腦循環(huán)障礙和腦水腫有關(guān)。依那普利阻斷了血管緊張素Ⅱ生成環(huán)節(jié),減少血管緊張素Ⅱ?qū)δX血管的強(qiáng)烈收縮作用,從而降低腦水腫。并且依那普利口服后吸收迅速,0.15～2 h后血藥濃度達(dá)峰值,在體內(nèi)可被水解,但水解產(chǎn)物仍具有藥理活性,具有長效,降壓平穩(wěn)等特點(diǎn)?？勺饔酶哐獕耗X出血術(shù)后的靜脈降壓藥物之一[10]。

3.7 烏拉地爾 烏拉地爾是一種新型的高選擇性α-腎上腺素能受體阻滯劑,主要作用是阻斷突觸后膜α 1-受體,擴(kuò)張血管,降低外周循環(huán)阻力;還能興奮中樞5-HT-1A受體、減少交感神經(jīng)中樞向外發(fā)放沖動,從而達(dá)到降低血壓的作用。烏拉地爾給藥后,患者的收縮壓、舒張壓及平均動脈壓均能降至臨床滿意程度,以收縮壓降低的更為明顯,并且降壓作用比較緩和。降壓的同時,心率不會隨之增快[12]。因此,烏拉地爾是一種較為安全和有效的降壓藥。但研究發(fā)現(xiàn),在應(yīng)用烏拉地爾的過程中,一些患者需反復(fù)靜脈推注,用藥量較大時才能達(dá)到滿意的降壓效果。此現(xiàn)象需在進(jìn)一步的臨床應(yīng)用中加以探討。

鹽酸烏拉地爾對高血壓腦出血患者術(shù)后血壓急劇升高的降壓效果確切,此時改用維持劑量仍可以維持較好血壓,且降壓平穩(wěn)、波動較小。但個別患者會出現(xiàn)輕微的頭暈、頭痛、惡心,這些不良反應(yīng)并不影響治療,且目前尚未有文獻(xiàn)報道出現(xiàn)血壓過低現(xiàn)象。提示在高血壓腦出血手術(shù)后應(yīng)用鹽酸烏拉地爾降壓平穩(wěn)、起效迅速、不良反應(yīng)小、安全性高,可以在高血壓腦出血手術(shù)后的治療中常規(guī)使用。

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