趙 靜,曹洪欣,張志斌,張華敏

(中國中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700)

金元時(shí)期,對于溫病發(fā)病與病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),雖然仍受傷寒學(xué)派影響,主要以《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》理論為主,但隨著對溫病自身特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的不斷深入以及金元醫(yī)家的不斷總結(jié),對于溫病特有的病因病機(jī)理論的探討也逐漸開展。金元醫(yī)家對于溫病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要有以下幾方面。

1 對溫病病因的認(rèn)識(shí)

金元時(shí)期對于溫病發(fā)病的認(rèn)識(shí)主要以伏氣說、腎虛說、非時(shí)之氣說為主,同時(shí)還有個(gè)別醫(yī)家提出穢毒之氣說、運(yùn)氣說及其他關(guān)于溫病病因的認(rèn)識(shí)。

1.1 伏氣(邪)說

伏氣說即伏寒化熱說,主要是受《傷寒雜病論》的影響。宗《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“冬傷于寒,春必病溫”之說,認(rèn)為溫病發(fā)病主要是冬感于寒,寒邪伏于體內(nèi),當(dāng)時(shí)并不發(fā)病,致春乃發(fā)。并指出,至夏發(fā)為熱病、秋變?yōu)榀懥?、冬為傷寒。金元之前的許多醫(yī)家都提倡這一觀點(diǎn),金元時(shí)期著名醫(yī)家劉完素、張從正、王履等人均表贊同。如《劉河間傷寒醫(yī)》指出:“冬伏寒邪,藏于肌肉之間,至春變?yōu)闇夭?夏變?yōu)槭畈?秋變?yōu)闈癫?冬變?yōu)檎齻瓊谒臅r(shí)之氣皆能病,以傷寒為毒者,最為殺厲之氣,中而即病,名曰傷寒,不即病者,寒毒藏于肌肉之間,久而不去,變?yōu)闊岵?。”張從正在《儒門事親》中也指出:“人之傷于寒也,熱郁于內(nèi),淺則發(fā),早為春溫;若春不發(fā)而重感于暑,則夏為熱病,若夏不發(fā)而重感于濕,則秋變?yōu)榀懥?若秋不發(fā)而重感于寒,則冬為傷寒。”

1.2 腎虛說

腎虛說是指人體正氣虧虛而感受外邪,認(rèn)為體質(zhì)因素在溫病發(fā)病過程中具有一定的作用,這一觀點(diǎn)主要是受《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊,其氣必虛”等觀點(diǎn)的影響。在此基礎(chǔ)上,金元醫(yī)家提出了“腎虛而感”的理論。持此觀點(diǎn)的是元代王好古與朱震亨等醫(yī)家,而王好古對此論述頗為詳細(xì)。他指出:“大寒之令復(fù)行于春,腠理開泄,少陰不藏,房室勞傷、辛苦之人,陽氣泄于外,腎水虧于內(nèi),當(dāng)春之月,時(shí)強(qiáng)木長無以滋生化之源,故為溫病耳。故君子周密于冬,少陰得藏于內(nèi),腠理以閉拒之,雖有大風(fēng)苛毒莫之能害矣,何溫病之有哉?”

朱震亨為金元四大家中“滋陰派”,他非常重視腎陰在發(fā)病中的作用,并提出“陽常有余,陰常不足”的觀點(diǎn)。這一觀點(diǎn)同樣體現(xiàn)在他對溫病發(fā)病的認(rèn)識(shí)上。他在《脈因證治》也提出腎虛而感之說:“因房勞、辛苦之過,腠理開泄,少陰不藏,觸冒冬時(shí)殺厲之氣,嚴(yán)寒之毒。中而即病,曰傷寒;不即病,寒毒藏于肌膚之間,至春變?yōu)闇?至夏變?yōu)闊岵　＝阅I水涸,春無以發(fā)生故也;皆熱不得發(fā)泄,郁于內(nèi),遇感而發(fā)。雖曰傷寒,實(shí)為熱病”。

1.3 非時(shí)之氣說

主要也是受《傷寒雜病論》中關(guān)于“時(shí)行”記載的影響?！秱s病論》中“非時(shí)之氣”主要是指“春應(yīng)暖而反寒,夏應(yīng)熱而反冷,秋應(yīng)涼而反熱,冬應(yīng)寒而反溫”的異常氣候,后世引申為“四時(shí)乖戾之氣”。其發(fā)病特點(diǎn)是“一歲之中,病多相似”。從其所描述的發(fā)病特點(diǎn)可以看出,這一病因主要是針對“瘟疫”而言。但因?yàn)楫?dāng)時(shí)溫病作為有別于傷寒的獨(dú)立概念剛剛明確,與傷寒的糾纏還未理清,其與瘟疫的關(guān)系也并未明確區(qū)分。因此,在當(dāng)時(shí)溫病與瘟疫也是混稱的。張從正在《儒門事親》中指出:“春之瘟疫,夏之熱病,秋之瘧及痢,冬之寒氣及咳嗽,皆四時(shí)不正之氣也,總名之曰傷寒。人之勞役辛苦者,觸冒此四時(shí)風(fēng)、寒、暑、濕不正之氣,遂成此疫?！痹罉s在《活幼心書》也提出同樣的觀點(diǎn):“或遇客邪臨御,臟氣虛弱,因受其病,謂之時(shí)氣,又與傷寒不同,乃四時(shí)乖戾之氣。如春應(yīng)暖而反寒,夏應(yīng)熱而反冷,秋應(yīng)涼而反熱,冬應(yīng)寒而反溫,非其時(shí)而有其氣,人感冒中傷而有病者,不擇地之遠(yuǎn)近,所患一同,當(dāng)以何經(jīng)何臟所受病證,知犯何逆,以法治之?！?/p>

1.4 穢毒之氣說

主要是針對瘟疫的發(fā)病而言。由于瘟疫發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)等不同于一般溫病的特點(diǎn),醫(yī)家們對于引發(fā)瘟疫的原因也著重進(jìn)行了觀察與總結(jié)。有醫(yī)家發(fā)現(xiàn),接觸“穢毒之氣”可引起瘟疫,劉完素便是其中之一。他在《傷寒直格·卷下》傷寒傳染論中就提出,瘟疫是由感染穢濁之氣所致的觀點(diǎn),并提出了相應(yīng)的辟穢之法:“夫傷寒傳染之由者,因聞大汗穢毒,以致神狂氣亂,邪熱暴甚于內(nèi),作發(fā)于外而為病也。則如西山記曰:近穢氣而觸真氣。錢仲陽云:步履糞穢之履,無使近于嬰兒,若聞其氣,則令兒急驚風(fēng)搐也。孫真人云:乘馬遠(yuǎn)行,至暮當(dāng)沐浴、更衣,然后方可近于嬰兒,使不聞馬汗氣毒,不然則多為天吊、急驚風(fēng)搐也。故剝死馬者,感其毒氣而成馬氣、丁黃之疾,皆由聞其毒氣之所作也。故《圣惠方》一法,大汗出則懸藥于戶,辟其大汗穢毒,無使傷于人也。世以艾灸席隅者,皆其義也。多染親屬,憂戚侍奉之人。勞役者,由其神氣怯弱,易為變亂故也?！庇善湔撌隹梢?唐代醫(yī)家孫思邈、宋代醫(yī)家錢乙對此也有同樣的認(rèn)識(shí)。

1.5 運(yùn)氣說

宋代及金元時(shí)期“運(yùn)氣學(xué)說”盛行,因此對于傷寒、溫病這樣外感病發(fā)病的認(rèn)識(shí),更少不了運(yùn)氣變化的影響。如對于運(yùn)氣研究頗深的劉完素便提出了由于運(yùn)氣改變引發(fā)溫、疫的觀點(diǎn)。他認(rèn)為運(yùn)氣變化可導(dǎo)致溫、疫出現(xiàn),并可進(jìn)行推算:“辰戌歲,少陽居之,為溫,為疫。初之氣,地氣遷,火乃溫,草乃早榮,民病乃癘,暑乃作,身熱,頭痛,嘔吐,肌腠瘡瘍赤斑也?！边@種強(qiáng)調(diào)氣候變化對疾病的影響,注重五運(yùn)六氣與溫病關(guān)系的觀點(diǎn),對于全面認(rèn)識(shí)溫病的發(fā)病、指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有積極的意義。對于疾病與運(yùn)氣關(guān)系的論述可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中對于運(yùn)氣的論述已很詳盡,后世醫(yī)家據(jù)此不斷總結(jié),至宋代對這一理論更是充分發(fā)揮?！妒?jì)總錄》甚至推算出60年運(yùn)氣所主疾病,陳無擇《三因極一病證方論》更根據(jù)60年運(yùn)氣所主疾病開出處方,為運(yùn)氣學(xué)說指導(dǎo)臨床實(shí)踐進(jìn)行了積極的探索。

此外,元代醫(yī)家羅天益還提出了更為獨(dú)特的見解,他認(rèn)為時(shí)氣傳染的產(chǎn)生與接觸戰(zhàn)爭中被驚嚇的俘虜有關(guān)。他指出“且新虜之人,驚憂氣蓄于內(nèi),加以飲食不節(jié),多致疾病,近之則邪氣相傳,其害為大?！辈⑴e隨軍總帥由此感染致死1例為證。

可見,由于金元時(shí)期溫病發(fā)病的增多,已引起醫(yī)家們的廣泛認(rèn)識(shí),但是由于當(dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)的局限,不同醫(yī)家持有不同的觀點(diǎn),并未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)與系統(tǒng)的學(xué)說。

2 對溫病病機(jī)的認(rèn)識(shí)

對于溫病病機(jī),不同的醫(yī)家也有不同的認(rèn)識(shí)。劉完素與張從正在溫病病因方面都比較注重外感寒邪、內(nèi)生郁熱,認(rèn)為溫病的發(fā)病是“氣機(jī)怫郁”、“怫熱郁結(jié)”所致。他指出:“今傷寒為作汗之病氣者,乃陽熱怫郁而否極復(fù)泰,即熱氣蒸蒸而為汗出也。如天時(shí)陽熱亢旱,否極而泰,則復(fù)為雨也。故欲雨,則乃郁熱,晴霽則天反涼。人涼則病愈,熱在病在?！?/p>

王履也受劉完素的影響,認(rèn)為溫病的病機(jī)主要是“火郁自內(nèi)而達(dá)于外”,并據(jù)此將溫病與傷寒治療明確區(qū)分:“溫病、熱病后發(fā)于天令暄熱之時(shí),怫熱自內(nèi)而達(dá)于外,郁其腠理,無寒在表,故非辛涼,或苦寒,或酸苦之劑,不足以解之,此仲景桂枝、麻黃等湯,獨(dú)治外者之所以不可用,而后人所處水解散、大黃湯、千金湯、防風(fēng)通圣散之類,兼治內(nèi)外者之所以可用也……且溫病、熱病,亦有先見表證,而后傳里者。蓋怫熱自內(nèi)達(dá)外,熱郁腠理,不得外泄,遂復(fù)還里,而成可攻之證,非如傷寒從表而始也?！?/p>

由王履的論述可見,溫病與傷寒病機(jī)完全不同:溫病為“伏而后發(fā)-郁其腠理-氣機(jī)郁滯”是“火熱自內(nèi)達(dá)于外”;傷寒是“寒邪-閉其腠理”是“寒邪由表及里”。因此,治則治法完全不同,溫病宜清,用“辛涼,或苦寒,或酸苦”,而傷寒宜辛溫解表。

金元時(shí)期對于溫病傳變的認(rèn)識(shí)主要也受傷寒理論的影響,以六經(jīng)傳變的觀點(diǎn)為主。如劉完素指出:“人之傷寒,則為熱病,古今一同,通謂之傷寒。病前三日,巨陽、陽明、少陽受之,熱在于表,汗之則愈;后三日,太陰、少陰、厥陰受之,熱傳于里,下之則愈?！?/p>

此外,在金元時(shí)期,對于“大頭天行”等瘟疫的發(fā)病與傳變也有了一定的認(rèn)識(shí)。如李杲在《活法機(jī)要》中關(guān)于“大頭風(fēng)”的論述:“夫大頭風(fēng)證者,是陽明邪熱太甚,資實(shí)少陽相火而為也。多在少陽,或在陽明,或在太陽,視其腫勢在何部分,隨經(jīng)取之?！痹鹾霉鸥窃诶铌秸撌龅幕A(chǔ)上明確指出,此病是感“四時(shí)非節(jié)瘟疫之氣”,病在頭部,為足陽明與足少陽,性質(zhì)為“邪熱太甚”,并指出治療宜早,但藥不易速:“夫大頭痛者,雖為在身在上,熱邪伏于已,又感天地四時(shí)非節(jié)瘟疫之氣所著,所以成此疾。至于潰裂膿出,而又染他人,所以謂之疫癘也。大抵足陽明邪熱大甚,資實(shí)少陽,相火為之熾,多在少陽或在陽明。甚則逆?zhèn)魈?視其腫勢在何部分,隨其經(jīng)而取之。濕熱為腫,木盛為痛,此邪發(fā)于首,多在兩耳前后。”

值得指出的是,經(jīng)過金代對溫病認(rèn)識(shí)的廣泛開展,元代醫(yī)家對于溫病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)比較全面、客觀,并不拘泥于一說。正如朱震亨所云:“夫溫病,有冬傷于寒者,有冬不藏精者,明虛實(shí)之異;有四時(shí)不正之氣郁者,有君相二火加臨者,分主客之殊。”同樣,王履對于溫病發(fā)病的認(rèn)識(shí)也比較全面,他將外感邪氣之實(shí)與正氣之虛結(jié)合起來考慮,提出了較為全面的觀點(diǎn):“且夫傷于四氣,有當(dāng)時(shí)發(fā)病者,有過時(shí)發(fā)病者,有久而后發(fā)病者,有過時(shí)之久自消散而不成病者,何哉?蓋由邪氣之傳變聚散不常,及正氣之虛實(shí)不等故也。”

綜上所述,金元時(shí)期隨著對溫病認(rèn)識(shí)的不斷深入,醫(yī)家們對于溫病、瘟疫病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已經(jīng)逐漸展開。雖此時(shí)對于溫病的認(rèn)識(shí)主要仍受傷寒理論的影響,但許多醫(yī)家根據(jù)溫病的臨床特點(diǎn)已意識(shí)到其與傷寒的不同,提出了不同的觀點(diǎn)與學(xué)說,并運(yùn)用到臨床診治的實(shí)踐中。毫無疑問,這些不同的觀點(diǎn)與有益的探索都為溫病理論的形成奠定了良好的基礎(chǔ)。