獨建庫 李冠海 劉獻(xiàn)茹

(解放軍第150醫(yī)院介入科 河南洛陽 471031)

下肢動脈血栓是臨床急癥,病情發(fā)展快,癥狀重,若得不到及時有效治療可致肢體壞死、截肢等嚴(yán)重后果。常規(guī)靜脈溶栓療效多不明顯。我院自2005年9月至2009年8月對32例下肢動脈血栓患者行動脈內(nèi)導(dǎo)管直接溶栓治療療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例病人,男21例,女11例;年齡23～76歲,平均年齡56.8歲。主要臨床表現(xiàn):患側(cè)肢體劇痛,麻木,無力,栓塞遠(yuǎn)端動脈搏動消失,皮膚顏色蒼白,皮溫低,觸痛等。病程:24h內(nèi)19例,48h內(nèi)8例,超過48h5例。術(shù)前均經(jīng)彩色B超及動脈造影確診。繼發(fā)于風(fēng)濕性心病、心房纖顫15例,高血壓、糖尿病16例,手術(shù)后1例。

1.2 方法

使用美國長青公司1200mA X光機(jī),選用Cook公司5F Cobra導(dǎo)管,由健側(cè)肢體采用Seldinger技術(shù),局麻穿剌股動脈插管,行股動脈血管DSA(血管成像數(shù)字減影),明確血栓堵塞部位,用0.035的泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管通過堵塞段,而后退出導(dǎo)絲,結(jié)合患者病史、年齡、體重等臨床資料,分段緩慢后退,分次累計灌注尿激酶80萬單位～200萬單位不等,在20～40min內(nèi)快速溶栓,對較長堵塞段可用導(dǎo)絲反復(fù)破碎血栓增強溶栓效果,術(shù)中全身應(yīng)用肝素5000U抗凝,術(shù)后1周調(diào)節(jié)肝素用量,使凝血酶原國際比值(INR)為2.0～2.5。每天監(jiān)測凝血酶原時間(PT),部分凝血酶時間(APTT),纖維蛋白原(FIB)。防止溶栓、抗凝過量帶來的并發(fā)癥。本組患者有10例回病房后繼續(xù)用微量泵第天30萬單位尿激酶勻速滴注。

1.3 術(shù)后

嚴(yán)密觀察患者膚色,臨床表現(xiàn)、癥狀有無改善,有無并發(fā)癥發(fā)生;行B超了解血管情況,必要時進(jìn)行再次溶栓治療。

2 結(jié)果

32例患者無一例死亡或截肢,術(shù)后隨訪并血管造影證實,本組病例完全溶栓成功27例,均在48h內(nèi);部分血管通暢、血運明顯改善、癥狀明顯減輕5例。根據(jù)我們觀察,術(shù)后風(fēng)險主要在以下情況:(1)凝血功能異常出血。(2)誘發(fā)或加重其它臟器疾病。（3）血栓破碎后栓塞遠(yuǎn)端小動脈。

3 討論

下肢動脈血栓起病急、發(fā)展快,癥狀重,多由糖尿病、心臟病或動脈血栓異常脫落后向下肢動脈順流造成下肢動脈堵塞,而導(dǎo)致肢體缺血的病變,多發(fā)生在35～70歲之間,尤其是患有心血管疾病、高血壓糖尿病的人群,下肢動脈血栓發(fā)生的機(jī)率更高。據(jù)我國多個大型臨床中心資料統(tǒng)計,急性動脈血栓的溶栓手術(shù)總截肢率為8.3%。其中24h內(nèi)溶栓截肢率為1.8%,超過24h溶栓截肢率為26.7%[1]。本組病例治療結(jié)果顯示,血栓形成在48h內(nèi)者可經(jīng)介入溶栓治療而開通,超過48h以上者,雖可使血栓平面有所下降,但完全開通機(jī)率甚小。自1972年Dotter首先提出經(jīng)動脈導(dǎo)管插管溶栓術(shù),直到20世紀(jì)80年代該技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)介入溶栓已成為臨床治療動脈血栓的主要方法。傳統(tǒng)內(nèi)科治療因用藥量大,副作用多且療效多不滿意;而外科治療創(chuàng)傷大,范圍不明確易再次形成血栓等缺點多不采用［2］。我們認(rèn)為溶栓結(jié)合介入技術(shù)還應(yīng)注意以下要點:(1)在X線監(jiān)視下操作,有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)盲目插管操作的缺點;有導(dǎo)絲的引導(dǎo),導(dǎo)管更容易通過血栓閉塞遠(yuǎn)端,深入精確溶栓。(2)術(shù)中造影,可以即時監(jiān)測溶栓效果,了解血管內(nèi)部通暢情況及側(cè)支循環(huán)情況,為術(shù)后進(jìn)一步治療提供依據(jù)。下肢動脈血栓的診斷一旦成立,無論阻塞時間長短,無論是風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫繼發(fā)的血栓,還是其它原因?qū)е碌南轮珓用}栓塞,應(yīng)立即采取介入溶栓來緊急恢復(fù)肢體血供。才能最大限度挽救肢體的存活。介入溶栓術(shù)后并發(fā)癥同樣不容忽視,術(shù)后嚴(yán)密觀察及監(jiān)測配合規(guī)范、有效的綜合治療可有效提高溶栓效果。

介入溶栓要求的溶栓時機(jī)強調(diào)一個“早”字,我們的治療經(jīng)驗是48h內(nèi)溶栓者,均可經(jīng)介入技術(shù)溶栓開通。早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療是介入溶栓效果的關(guān)鍵。

[1]楊澄宇,蘇榕.介入技術(shù)在下肢動脈取栓手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科學(xué)志,2009,3(4):310～312.

[2]孔偉東,李彥豪.經(jīng)皮腔內(nèi)動脈血栓清除術(shù)治療急性下肢缺血的報告標(biāo)準(zhǔn)—心血管介入放射學(xué)會(SC2 VIR,2001)[J].放射學(xué)實踐,2003,18(10):744～746.