賀錦曦 李愛祿 饒靖紅 葉芳芳 李純孝

(福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院 福建 泉州 62000)

近年來由于影像技術(shù)和介入治療技術(shù)的普及和進步,使得婦產(chǎn)科領域某些疾病的治療有了新的手段,使得原本治療上比較棘手,需要切除子宮的患者得以避免手術(shù)切除子宮的傷害,改善了其治療效果和預后,提高了生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我院近3年來應用介入技術(shù)治療的7個病例作一臨床分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年至今我院應用介入技術(shù)治療某些婦產(chǎn)科疾病共7例。其中,宮頸妊娠3例,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠2例,剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血2例?；颊吣挲g24～38歲,平均30歲。

1.2 發(fā)病情況

宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠者,停經(jīng)40～53d不等,血β－HCG最高為9174.02mIU/L,均經(jīng)B超和/或彩超證實。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的2例均由外院轉(zhuǎn)入,表現(xiàn)為陰道反復陣發(fā)性大量出血,血紅蛋白下降,最低40g/L。一例發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后7d,另一例則發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后月余。

1.3 診斷

宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠者:均為生育年齡,有停經(jīng)史,陰道不規(guī)則出血,血β－HCG升高;3例B超和/或彩超于宮頸管見胎囊回聲,可見胎芽、胎心血管搏動,故診斷宮頸妊娠;2例B超和/或彩超提示剖宮產(chǎn)瘢痕部位形態(tài)和回聲異常,為混合結(jié)構(gòu),可見胎芽,未見胎心血管搏動,故診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血者:明確的剖宮產(chǎn)史,分別于術(shù)后7d及術(shù)后1個月余出現(xiàn)陰道反復陣發(fā)性大量出血,B超提示子宮前壁及側(cè)壁混合性團塊,故診斷之。

1.4 治療方法

宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的5例患者入院后均予甲氨蝶呤50mg/m2,肌肉注射;同時口服米非司酮75mg,每日1次。觀察4～5d,因血β－HCG下降不良和/或陰道反復出血,量多,而行雙側(cè)子宮動脈注藥加栓塞。灌注的藥物有甲氨蝶呤和氟尿嘧啶等。栓塞術(shù)后繼續(xù)配合米非司酮等治療。栓塞術(shù)后陰道出血停止或僅有少量出血,血β－HCG明顯下降,復查B超胎心血管搏動消失。2例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者,由于反復陰道出血較多,經(jīng)常規(guī)促子宮收縮、止血、預防感染處理無效,患者及家屬強烈要求保留子宮,而行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。術(shù)中見到子宮切口側(cè)壁小動脈開放出血。術(shù)后經(jīng)糾正貧血,預防感染等對癥處理后痊愈出院。

2 討論

宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠嚴格地說均是特殊部位的異位妊娠,兩者在治療上基本相似,包括保守治療和子宮全切除術(shù)。保守性治療的方法有:(1)藥物治療:常用的藥物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、米非司酮、天花粉等。(2)保守性手術(shù)治療:包括負壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)、宮腔鏡下胚胎吸取或切除術(shù)、腹腔鏡下瘢痕部位妊娠物切除術(shù)、選擇性子宮動脈栓塞術(shù)、經(jīng)腹雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)等等。前4種保守性手術(shù),術(shù)中均有可能發(fā)生大出血,均需同時準備其它緊急處理措施,做好子宮切除的準備。而經(jīng)腹雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),由于手術(shù)復雜,手術(shù)創(chuàng)傷大,除非沒有更好的辦法,一般較少選擇。

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血原因較多,有子宮復舊不良、蛻膜或胎盤殘留、子宮切口感染開裂、子宮內(nèi)膜炎、子宮假性動脈瘤等。治療上一般先行縮宮素、抗生素、輸血等治療?？梢蓪m腔內(nèi)殘留物,可在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)。動脈損傷破裂后在周圍組織形成局限性搏動性血腫,以后逐漸被增生的纖維組織所包圍,從而形成假性動脈瘤[1]。本文2例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者,根據(jù)B超及栓塞術(shù)中所見,應考慮為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮假性動脈瘤形成。因此在B超提示或可疑子宮假性動脈瘤者,及早行血管介入栓塞治療是一種安全有效的方法。選擇性子宮動脈栓塞術(shù)在植入性胎盤的保守性治療或手術(shù)性治療的術(shù)前準備的應用,臨床上也已有開始嘗試。郭秀香等2008年曾報道對其收治的9例植入性胎盤患者應用子宮動脈灌注甲氨蝶呤加子宮動脈栓塞,取得了良好的治療效果[2]。

綜上所述,隨著血管造影技術(shù)的進步和發(fā)展,超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)和超選擇性子宮動脈灌注藥物加子宮動脈栓塞術(shù),可以在術(shù)中清楚顯示出血的血管,準確栓塞,超選擇性阻塞該處血流,達到治療目的?？梢?介入治療在婦產(chǎn)科領域的應用將越來越廣泛。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第6版(中冊).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:873.

[2]郭秀香,徐建英.介入治療胎盤植入產(chǎn)后出血的臨床分析[J].疑難病雜志,2008,6(7):347～349.