王宇

(遼寧省沈陽市骨科醫(yī)院 遼寧沈陽 110005)

隨著骨科技術的不斷更新進步與人口老齡化的日益嚴重,骨科開展全膝關節(jié)置換手術也日益增多,由于病例多為老年人,往往合并呼吸、循環(huán)或腰椎的退行性病變,給臨床麻醉帶來了一定的難度,我院自2005年開展神經(jīng)刺激器定位下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯技術以來,對全膝關節(jié)置換術這樣的大型手術的麻醉亦取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

因風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等疾病擬行全膝關節(jié)置換術的病人40例,由于此種疾病的特殊性,40例全部為女性,年齡55～72歲,體重53～78Kg,AsA Ⅰ～Ⅱ級。分為2組,(1)E組為硬膜外組(n=20),采用L3、4穿刺向上置管,2%利多卡因3～5mL試驗量,后根據(jù)需要注入2%利多卡因10mL與1%羅哌卡因10mL混合液5～20mL。(2)S組為神經(jīng)阻滯組(n=20),行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯,操作前咪唑安定1～3mg、芬太尼0.05～0.1mg靜注。腰叢神經(jīng)阻滯:患者側臥患肢在上,略曲髖曲膝,兩髂嵴最高點連線與棘突連線交點垂直向上4～5cm為穿刺點,將外周神經(jīng)刺激器(Stimuplex HNS 11,B|BRAUN公司,德國)正極通過一個電極與病人腿部皮膚相連,負極與Stimuplex A針(0.8mm×100mm B|BRAUN公司,德國)連接。刺激參數(shù)為:波寬0.1ms、頻率2Hz、輸出電流1.0mA。進針后觀察患肢股四頭肌群收縮運動,若肌肉顫搐明顯,可逐漸調(diào)低電流強度至0.25～0.35mA,若仍有持續(xù)的肌肉收縮運動反應,回抽無血液后注入局麻藥0.4%羅哌卡因20～30mL;坐骨神經(jīng)阻滯采用經(jīng)典位,取髂后上棘和股骨大轉子的連線,該連線的中垂線與骶裂孔和股骨大轉子連線的交點為進針點,神經(jīng)刺激器應用同上,以腓腸肌收縮為標志,0.4%羅哌卡因用量為15～20mL。

記錄2組病人血壓、心率、血氧等指標變化情況以及是否有局麻藥中毒、術中輔用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的情況。

1.2 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 12.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2組病人之間年齡、體重等一般情況無明顯統(tǒng)計學差異,P>0.05。E組麻醉鎮(zhèn)痛效果、對使用止血帶的耐受程度及局麻藥中毒的情況要好于S組,P<0.05;但正象硬膜外麻醉對血流動力學的影響一樣,大部分病人發(fā)生了一過性的血壓下降,個別患者心電圖監(jiān)測到了室性早波等變化,P<0.05;S組90%的病人鎮(zhèn)痛效果滿意,可在追加芬太尼等鎮(zhèn)痛藥的情況下完成手術,P>0.05,血流動力學基本未受影響,P<0.05,75%的病人可耐受止血帶1.5h,一例發(fā)生了局麻藥中毒,2例發(fā)生了雙下肢阻滯。

3 討論

隨著外科領域手術技術的不斷發(fā)展和完善,使得各種復雜患者的手術越來越多,這也給麻醉安全帶來新的問題和挑戰(zhàn)。麻醉應該在為手術創(chuàng)造良好條件的同時,對病人的機體干擾越來越小。神經(jīng)阻滯麻醉相對于硬膜外及全麻等麻醉方法的優(yōu)點有很多,外周神經(jīng)阻滯作用于神經(jīng)的外周區(qū)域水平,對交感神經(jīng)影響很小,而且阻滯僅限于一側,可以避免椎管內(nèi)麻醉所引起的雙側下肢阻滯和交感神經(jīng)阻滯,因而對生理穩(wěn)態(tài)的干擾大為減少,這尤其在呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)條件不好及低血容量、休克的病人身上體現(xiàn)的更為突出;另外,神經(jīng)阻滯麻醉的適應證相對較廣,可以避免很多全麻及椎管內(nèi)麻醉所產(chǎn)生的副損傷和并發(fā)癥,所用藥物相對單一,避免了多種藥物對機體的傷害及藥物間的相互作用;并有改善下肢血液循環(huán),防止下肢血管栓塞的作用[2],以及費用低廉等等都令患者樂于接受。采用神經(jīng)刺激器定位技術進行外周神經(jīng)阻滯,當以最小的電流引起肌群的收縮時,表明針尖已相當接近目標神經(jīng),此時給予局麻藥不僅阻滯的成功率大大提高,同時麻醉藥物的彌散過程也明顯縮短,相比盲穿提高了成功率,相比尋找異感減少了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

本研究中的全膝關節(jié)置換術,手術切口大、對骨質(zhì)及周圍組織破壞大、使用止血帶及骨粘合劑等等因素,較之以前只有椎管內(nèi)麻醉及全麻麻醉效果確切,如今應用神經(jīng)刺激器定位技術進行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯亦能很好的完成手術,無疑為患者提供了一個簡便、安全、費用低廉的麻醉方法。

然而需要注意的是,應用神經(jīng)刺激器定位技術進行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是有一定的危險性和不足之處的。首先是有誤入硬膜外腔的危險,所以行腰叢穿刺時定位要準確,穿刺點避免距棘突連線過近,穿刺針不要過于向椎管方向傾斜,注藥前、注藥過程中一定注意回吸,必要時先給予一個試驗量是安全的選擇;另外為避免神經(jīng)損傷,注射局麻藥時的電流應在0.3～0.4mA或關閉刺激器為宜。

[1]朱雁鴻,董紹興,周瓊英,等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在下肢手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22:352～353.

[2]劉萬楓,王珊娟,張馬忠,等.下肢神經(jīng)阻滯在老年危重患者血管手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22:595～596.