鄒中平

(遼寧省海城市中心醫(yī)院 遼寧海城 114200)

胃癌在消化道惡性腫瘤中占首位,經(jīng)胃癌根治術(shù)后3年成活率占50%,我院1995年至今共收治胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)者40例,總結(jié)資料如下。

1 臨床資料

本組共40例,其中男性28例,女性12例,平均年齡49歲,平均術(shù)后復(fù)發(fā)時間4年半。本組病例中,第1次手術(shù)后均有病理診斷。第1次手術(shù)時行畢羅Ⅰ式22例,畢羅Ⅱ式式12例,近端胃切除、胃食道吻合5例,全胃切除1例。組織學(xué)病理診斷胃腺癌19例,胃黏液癌5例,胃淋巴瘤合并胃癌1例。本組病例均為進(jìn)展期胃癌,復(fù)發(fā)時間距第1次手術(shù)1～9年,經(jīng)胃鏡檢查再次復(fù)發(fā)12例,腹部不適、腹部出現(xiàn)包塊為表現(xiàn)者5例,消化道梗阻為表現(xiàn)者3例,消化道出血、惡液質(zhì)者為表現(xiàn)者3例。

本組病例中,再次行剖腹探查手術(shù)者32例,占80%。其中5例因廣泛轉(zhuǎn)移失去手術(shù)機(jī)會。手術(shù)組中,再次手術(shù)切除病灶者21例,空腸造瘺8例,因廣泛淋巴轉(zhuǎn)移而無法切除、單純剖腹探查3例。再次切除組中,聯(lián)合臟器切除9例,行空腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合3例。

本組中,追述上次手術(shù)后病史,行術(shù)后化療者26例,以腹腔內(nèi)化療及靜脈化療,規(guī)范化療18例,其余8組胃腸道不適及術(shù)后并發(fā)癥未規(guī)范化療。

2 討論

胃癌在消化道惡性腫瘤中占據(jù)首位,發(fā)現(xiàn)時多以進(jìn)展期為主,因而胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)早于大腸癌,總結(jié)復(fù)發(fā)再次手術(shù)病例,可以正確評價第1次手術(shù)根治程度及術(shù)后化療對預(yù)后的影響。胃癌的復(fù)發(fā)分近期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā),(近期指術(shù)后3年內(nèi),遠(yuǎn)期指3年外)。近期復(fù)發(fā)多與殘留癌增殖有關(guān),如斷端陽性、淋巴清掃不徹底、癌細(xì)胞種植等。本組病例中,近期轉(zhuǎn)移者占60%,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與手術(shù)根治度、術(shù)后化療及病人免疫因素有很大關(guān)系。

文獻(xiàn)報道,胃癌復(fù)發(fā)以腹膜廣泛轉(zhuǎn)移多見,其他方式有局部病灶復(fù)發(fā)及臨近臟器轉(zhuǎn)移,以肝、結(jié)腸、胰腺轉(zhuǎn)移多見,浸及肺及腦者已屬晚期。

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)多因局部不適、消化道出血、腸梗阻等表現(xiàn)而再次就診,行CT、胃鏡及鋇餐檢查多可確診,但對于廣泛腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、小結(jié)節(jié)者,術(shù)前無確切根據(jù)。因此,不失時機(jī)地剖腹探查,力爭切除病灶,解除梗阻,延長病人生命仍具有重大意義。

胃癌是最常見的惡性腫瘤,根治術(shù)后仍有復(fù)發(fā),淋巴轉(zhuǎn)移是主要原因,是影響胃癌病人預(yù)后的主要因素。胃癌根治術(shù)從一般的胃大部分切除進(jìn)入以清除淋巴結(jié)為目的根治術(shù),從只重視切除腫瘤到以切除原發(fā)腫瘤及受浸器官,徹底清除區(qū)域淋巴結(jié),從單一手術(shù)進(jìn)入到綜合治療。

胃癌的淋巴節(jié)劃分為大結(jié)節(jié)融合型,小結(jié)節(jié)孤立型及一般型。大結(jié)節(jié)融合型轉(zhuǎn)移度低,平均轉(zhuǎn)移較小,原發(fā)灶生物學(xué)行為較好,而小結(jié)節(jié)孤立型轉(zhuǎn)移度高,多為低分化型,一般型居中。通過淋巴結(jié)大體分型,可以為術(shù)中正確制定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度,選擇合理的淋巴結(jié)清除范圍提供依據(jù)。胃癌病人淋巴結(jié)清除原則是根據(jù)病人全身狀態(tài)、病期早晚、腫瘤本身的生物學(xué)行為,制定合理的胃淋巴結(jié)清除范圍。

對于胃癌浸及周圍臟器組織和器官者,為了徹底清除淋巴結(jié)或殘余病變,應(yīng)行聯(lián)合臟器切除,需要根據(jù)病人狀態(tài)、浸潤程度,因人而異,應(yīng)正確估計胃癌分期、大體類型、浸潤程度、淋巴轉(zhuǎn)移程度,選擇合理方案。

進(jìn)展期胃癌占臨床胃癌病例80%以上,5年生存率占30%左右。主要是進(jìn)展期胃癌術(shù)后有較高腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)率。術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療及靜脈化療可以殺滅游離癌細(xì)胞及轉(zhuǎn)移細(xì)胞。文獻(xiàn)報道,可采用腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧煼案骨换煛８弊饔糜心c梗阻及消化道癥狀、血小板降低、肝腎功能改變等。進(jìn)展期胃癌腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移除與術(shù)前淋巴轉(zhuǎn)移及漿膜面累及程度有關(guān)外,主要是切除原發(fā)病灶時通過被切除的靜脈和淋巴管而彌散,種植于手術(shù)野和腹膜表面的癌細(xì)胞,生存、擴(kuò)散造成轉(zhuǎn)移,腹腔內(nèi)化療及灌注療法,提高了腹腔內(nèi)抗癌藥物的濃度,延長了藥物與癌細(xì)胞的接觸時間,提高了門靜脈內(nèi)藥物濃度,對于行門靜脈轉(zhuǎn)移的癌栓和癌細(xì)胞組織起到更強(qiáng)的殺滅作用。

腹腔化療應(yīng)用的抗癌藥物,主要有5—Fu及表阿霉素。選藥時,除考慮抗癌譜和有效率外,藥代動力學(xué)也受到重視,大分子水溶性的腹腔內(nèi)化療藥物在腹腔內(nèi)廓清較慢,是理想的化療藥物。表阿霉素對心臟毒性低,在肝內(nèi)消除率高,有利于區(qū)域性治療,不影響吻合口及切口愈合,較阿霉素有很多優(yōu)點(diǎn)。

本組病例中,在外院第1次手術(shù)后多未化療,統(tǒng)計顯示,術(shù)后化療者術(shù)后復(fù)發(fā)時間較未化療者長1年半,采用化療方案,應(yīng)視病人病情,采用個體化原則,同時,應(yīng)監(jiān)測病人肝腎功能,綜合治療,防止并發(fā)癥。

綜上所述,為提高胃癌的根治率,延長術(shù)后生存期,術(shù)前應(yīng)檢查仔細(xì),必要時術(shù)前輔助化療,手術(shù)中應(yīng)足量胃切除,無瘤操作,合理淋巴清掃,術(shù)中可行腹腔化療,殺滅癌細(xì)胞,術(shù)后可能情況下,應(yīng)給予化療,以及采取合理的術(shù)后綜合治療,可提高生存率。術(shù)后應(yīng)定期隨訪,胃鏡等檢查手段可以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶,對于復(fù)發(fā)病例,允許情況下,可行再次手術(shù),延長生存期。

[1]王舒寶.胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其外科治療新概念[J].實用外科雜志,2004(2):126～128.