柳再奎

(湖南省岳陽市岳化醫(yī)院 湖南 岳陽 414014)

急性重癥胰腺炎是臨床上常見的危重急腹癥之一,起病急,發(fā)展迅速,病情兇險(xiǎn),發(fā)病早期即可以出現(xiàn)嚴(yán)重感染和休克癥狀、出血和壞死,引起多器官功能衰竭,病死率高。國內(nèi)外專家對急性重型胰腺炎是否采用手術(shù)治療觀點(diǎn)不一。我院自2006年1月至2009年1月共收治急性胰腺炎患者32例,16例患者行早期手術(shù)治療,16例患者行非手術(shù)治療,前者取得較滿意效果,現(xiàn)將診治體會和臨床觀察介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2006年1月至2009年1月共收治急性胰腺炎患者32例。治療組16例患者行早期手術(shù)治療,男10例,女6例,年齡28～55歲；對照組16例患者行非手術(shù)治療,男9例,女7例,年齡30～60歲。發(fā)病原因:膽源性15例,酒精性14例,腹部手術(shù)、高脂血癥及不明原因引起3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

急性胰腺炎起病急,病情發(fā)展快,多數(shù)患者可出現(xiàn)腹膜刺激癥狀,腹痛、腹脹、腹肌緊張；由于細(xì)菌感染出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱,體溫高達(dá)38.5～40℃,惡心、嘔吐,并出現(xiàn)組織壞死和休克癥狀。B超檢查:顯示胰腺的位置、壞死、腫大的程度。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞18×109/L以上,N85%以上,血、尿淀粉酶顯著升高。出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎和麻痹性腸梗阻。做腹腔穿刺可抽出渾濁的血性液體,有時(shí)還可見到脂肪小粒。

1.3 治療方法

32例急性胰腺炎患者按治療方法分為治療組(手術(shù)治療)和對照組(非手術(shù)治療),所有患者入院應(yīng)給予早期診斷、早期治療原則,3種以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用抗感染,早期、全程、足量的進(jìn)行治療；絕對禁食禁飲,臥床；糾正水電解質(zhì)紊亂,控制酸堿平衡及時(shí)擴(kuò)充血容量抗休克,留置胃管持續(xù)胃腸減壓；地塞米松注射液全程足量靜滴以減少胰腺的水腫。

1.4 手術(shù)方法

急性胰腺炎是嚴(yán)重的外科急腹癥,由于細(xì)菌感染引起,腹腔穿刺抽出出血性混濁液,16例行早期手術(shù)在24h內(nèi)急診手術(shù)。另16例非手術(shù)治療。手術(shù)方式是胰腺壞死組織大部分切除,胰腺被膜廣泛松解減壓胰腺及周圍壞死組織清除,腹腔灌洗引流術(shù),膽源性胰腺炎另外行膽囊切除、膽總管探查,T管引流術(shù)。先在CT引導(dǎo)下對胰腺周圍的壞死區(qū)域和積液進(jìn)行穿刺引流,穿刺點(diǎn)位置應(yīng)選在距離壞死或積液區(qū)域最近處,避開腸管以免損傷,沖洗引流,改善全身中毒癥狀,由于胰腺是腹膜后器官,單純腹腔引流不能達(dá)到充分引流胰腺或清除失活組織的目的,因此要根據(jù)胰腺的腫脹及壞死情況,切開胰腺包膜或清除周圍壞死失活組織,使腹膜后間隙充分得到引流或清除失活組織,切開時(shí)注意胰腺解剖頭、頸、體、尾的特殊性,手術(shù)操作動作要輕柔,不可粗暴用力拉扯損傷脾動脈、膽總管、腎靜脈和胰管等,防止發(fā)生管瘺。盡量從淺入深的切開,要密切注意胰腺和膽管的變化。如切開處出現(xiàn)黃色液體,說明膽總管或胰管出現(xiàn)損傷,應(yīng)行膽總管探查和T管引流修補(bǔ)術(shù)。反復(fù)沖洗腹腔,清除血塊及纖維素樣沉著物。下腹置引流管進(jìn)行引流,5～7d拔出引流管,并給與抗生素持續(xù)治療。對于少數(shù)胰腺炎胰腺組織尚未失活壞死者,可只做腹腔引流,就看達(dá)到治療效果。

2 結(jié)果

早期手術(shù)治療組3d內(nèi)無死亡,4～10d死亡3例；非手術(shù)治療組3d內(nèi)死亡5例,4～10d死亡2例。前者取得滿意的療效,后者出現(xiàn)了胰腺炎假性囊腫、胰周圍膿腫、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥,非手術(shù)治療的主要死亡原因是早期的出血和感染性休克,導(dǎo)致多臟器器官功能衰竭,手術(shù)治療的主要死亡原因是消化道出血、消化道瘺和器官功能衰竭。2組比較,治療組效果優(yōu)于對照組,治療組(手術(shù)治療)病死率為18.9%,對照組(非手術(shù)治療)病死率為43.7%。

3 討論

人體中胰腺屬于腹膜后器官,具有內(nèi)、外分泌功能。能分泌多種人體所需的消化酶和碳酸氫鹽,是人體重要的消化腺和消化器官。感染和暴飲暴食、膽道疾病被認(rèn)為是發(fā)生胰腺炎的主要誘因。因?yàn)橐裙芪挥谝葘?shí)質(zhì)內(nèi),貫穿整個(gè)胰腺,胰管與膽總管匯合形成肝胰壺腹區(qū),肝胰壺腹開口于十二指腸腔,由于胰腺的解剖位置特殊,十二指腸腔內(nèi)的細(xì)菌容易侵入胰管內(nèi),造成急性胰腺炎的發(fā)生。暴飲暴食能促進(jìn)胰腺的分泌,使胰管內(nèi)壓力增高,而膽道和胰腺相連,大量刺激膽總管使膽總管發(fā)生炎癥、化膿、結(jié)石等,從而引起胰腺發(fā)生病變。

急性胰腺炎患者早期診斷、早期治療,全程抗生素足量應(yīng)用的內(nèi)科治療結(jié)合手術(shù)治療引流的患者大多數(shù)都能恢復(fù),并發(fā)癥減少,恢復(fù)身體的健康和體力,而采用非手術(shù)治療患者恢復(fù)后都留有不同程度的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰周圍膿腫,腸粘連和腸梗阻等。

急性胰腺炎是常見的外科急腹癥,多數(shù)為重癥急性胰腺炎,以胰腺實(shí)質(zhì)出血、壞死為主要病變特征,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)度和發(fā)展,急性胰腺炎的治療效果也有很大程度的提高。有許多文獻(xiàn)報(bào)道急性胰腺炎可經(jīng)非手術(shù)治療治愈,保守治療亦能達(dá)到治愈的目的,僅有少量患者需要手術(shù)治療,我認(rèn)為輕型或慢性胰腺炎可以實(shí)行保守治療,但對與急性胰腺炎行手術(shù)治療是完全有必要的,按目前對急性胰腺炎患者的治療方法病死率統(tǒng)計(jì),非手術(shù)治療并發(fā)癥多。對于有重癥或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎時(shí),早期手術(shù)治療更是一種重要的、必不可少的治療手段。外科手術(shù)是目前治療急性胰腺炎的最有效方式。急性胰腺炎的治療應(yīng)在正確的病情觀察的基礎(chǔ)上,實(shí)行個(gè)體化治療,充分掌握手術(shù)指證,及時(shí)切開減壓,改善胰腺局部血供,減輕胰腺組織缺血壞死,徹底清洗腹腔中的壞死組織和滲出液,同時(shí)清除胰腺和周圍的壞死組織,減少由于胰酶吸收入血引起的肝、腎、胰等主要器官的損害和炎癥反應(yīng),減少細(xì)菌感染的機(jī)會。

外科治療最重要的是手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇。在急性胰腺炎早期,由于大量炎癥物質(zhì)和血管內(nèi)激素壓力增高,會對全身和局部產(chǎn)生嚴(yán)重影響,出現(xiàn)全身中毒癥狀,早期手術(shù)能及早引流腹腔內(nèi)的毒性滲液。但早期手術(shù)治療會使患者的生理病理狀態(tài)紊亂。所以應(yīng)積極的抗感染給予內(nèi)科治療。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)可作為手術(shù)時(shí)機(jī):(1)急性胰腺炎伴有膽道梗阻時(shí)；(2)急性胰腺炎出現(xiàn)壞死、出血并發(fā)嚴(yán)重感染時(shí)；(3)當(dāng)大量飲酒后身體各臟器出現(xiàn)應(yīng)激功能低下,全身中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)；(4)B超顯示胰腺腫大水腫程度或出現(xiàn)急性腹膜炎時(shí)；(5)根據(jù)腹腔穿刺液的性質(zhì)說明胰腺出血壞死的程度,如出現(xiàn)血性混濁液時(shí)一定要手術(shù),如不及時(shí)手術(shù)引流,腹腔內(nèi)的血性混濁液中的脂肪小粒會發(fā)生感染。造成嚴(yán)重的腸梗阻和腹膜炎同時(shí)加重休克,晚期嚴(yán)重患者可發(fā)生血管內(nèi)凝血(DIC)或多系統(tǒng)器官衰竭(MODS),最后導(dǎo)致死亡。要及時(shí)清除壞死組織,排出炎性介質(zhì)及毒性物質(zhì),保護(hù)臟器功能。在進(jìn)行非手術(shù)治療時(shí),應(yīng)密切觀察患者的病情變化,必要時(shí)可在腹腔鏡下置管沖洗引流,搶救患者的生命。手術(shù)方式的選擇也是一個(gè)重要的選擇。選擇合適的手術(shù)方式可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦,為搶救患者的生命提供有力的條件。提高搶救成功率。急性胰腺炎手術(shù)治療目的是清除胰腺和胰周的壞死感染組織,減少毒素和化學(xué)物質(zhì)的吸收和刺激,充分引流胰腺滲液及壞死組織,所以不適宜擴(kuò)大手術(shù)范圍,可放置引流管進(jìn)行體外引流。當(dāng)急性胰腺炎早期伴有嚴(yán)重腹膜炎時(shí),開腹手術(shù)時(shí)應(yīng)充分游離胰周各區(qū)域,充分放置引流管沖洗引流并及時(shí)緩解腹內(nèi)壓。

從上所述,胰腺壞死組織大部分切除,胰腺被膜廣泛松解減壓胰腺及周圍壞死組織清除,腹腔灌洗引流的手術(shù)治療方式是治療急性胰腺炎,是目前國內(nèi)最有效、實(shí)用、可靠的方法,可及時(shí)搶救患者的生命,提高患者的生存時(shí)間和治療,提高患者的治愈率和生命生活質(zhì)量。

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