潘菊英

(廣東省深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院 廣東深圳 518109)

宮腔粘連(IUA)又稱阿謝曼綜合征(Asheman Syndrome),是指子宮腔、子宮峽部及子宮頸管因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射線、感染等原因造成的腔壁相互粘連,臨床多表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過少、周期性下腹痛、肛門墜痛等,目前有逐年上升的趨勢。宮腔鏡是近代婦產(chǎn)科新興的微創(chuàng)內(nèi)鏡學技術(shù),由于具有直觀、清晰、安全、可靠的特點,使很多婦科疾病的診斷率得到明顯提高。我院自2004年1月至2008年12月采用宮腔鏡診治宮腔粘連患者80例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例均為我院收治的宮腔粘連患者,均符合診斷標準[1];年齡20～42歲,平均28.5歲;病程3～16個月,平均6個月;其中已婚77例,未婚3例;其中經(jīng)產(chǎn)婦31例,未產(chǎn)婦49例;所有患者均有人流史或診刮史;主要臨床表現(xiàn)為人流后閉經(jīng)、周期性下腹痛、肛門墜痛。

1.2 方法

術(shù)前均詳細詢問病史,常規(guī)行心電圖,血尿常規(guī),凝血功能和白帶常規(guī)檢查,排除禁忌證。儀器采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的電視宮腔鏡,膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖注射液,宮腔壓力設為20kPa。手術(shù)時間為月經(jīng)干凈后3～7d,閉經(jīng)者在排除妊娠后任何時間均可。取膀胱截石位,準確判斷子宮位置,常規(guī)消毒鋪巾。宮頸不易擴張者可用2%利多卡因?qū)m頸局部阻滯麻醉后施術(shù)。宮頸口擴張至6.5號擴條,膨?qū)m壓力為10.7～16kPa,宮腔鏡順宮腔方向進入宮腔,查子宮位置、大小及附件情況,并確定粘連部位、范圍、類型、性質(zhì)及程度,鏡下予以分離粘連帶或電切除粘連帶。在宮腔鏡的直視下分離,首先用刮匙刮粘連部位,感覺分離后再用宮腔鏡檢查分離情況;如果粘連輕、膜狀,可用微鉗或微剪在宮腔鏡直視下分離,對于肌性粘連可行宮腔鏡下電切術(shù)。較重者或用微型手術(shù)剪由外向內(nèi)、由淺入深的分次剪切,使宮腔成形良好后結(jié)束手術(shù)。如遇有息肉、異物等一并取除。取少許標本送病理檢查。術(shù)中給予慶大霉素加地塞米松沖洗宮腔,術(shù)后給予抗生素預防感染,均宮內(nèi)放置節(jié)育器,并予人工周期3個月。所有患者治療后復查宮腔鏡,觀察月經(jīng)恢復、陰道出血量及性質(zhì)、腹痛緩解情況,對有生育要求者在術(shù)后3個月取出宮內(nèi)節(jié)育器行宮腔鏡復檢,盡量隨訪至妊娠分娩。

1.3 療效評定標準

痊愈：月經(jīng)恢復由無到有,由少到多,恢復正常,宮腔形態(tài)正常,痛經(jīng)消失;有效：月經(jīng)恢復,月經(jīng)量較手術(shù)前增多,但月經(jīng)量仍少,宮腔形態(tài)基本正常,痛經(jīng)消失;無效：月經(jīng)未恢復,痛經(jīng)無減輕,術(shù)后宮腔再粘連。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)宮腔鏡檢查診斷均有不同程度的宮腔粘連,其中輕度粘連45例,中度16例,重度19例。中央型29例,周圍型25,混合型26例;術(shù)中宮腔粘連均得到不同程度的分離,手術(shù)時間15～45min,平均25min,宮腔形態(tài)均恢復正常。77例經(jīng)一次手術(shù),3例經(jīng)二次手術(shù)后恢復正常,痊愈76例(95.0%),有效4例(5.0%),無效0例(0.0%)。未發(fā)生宮頸裂傷、子宮穿孔、低鈉血癥、過度水化綜合征以及術(shù)后發(fā)熱等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3d出院。隨訪2～6個月,平均3.6個月,無一例再閉經(jīng)粘連者。80例中有43例有生育要求,其中29例妊娠,妊娠率(46.5%)。

3 討論

宮腔粘連是一種常見的婦科良性疾病,粘連程度與宮腔手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)操作的次數(shù)、時間以及對子宮內(nèi)膜基底層破壞的程度有直接關(guān)系。粘連的表現(xiàn)與粘連的部位與程度有很大的關(guān)系,臨床以月經(jīng)減少、閉經(jīng)最常見,特點是術(shù)后發(fā)生。一般認為妊娠子宮刮宮造成的宮腔粘連較重,而足月產(chǎn)后刮宮造成的宮腔粘連更嚴重。近年來隨著生殖道結(jié)核的發(fā)生率增加,非創(chuàng)傷性因素導致的宮腔粘連亦呈增加趨勢。

宮腔粘連的治療包括完全、準確地分離粘連和防止分離后重新形成粘連以及促進被損害的子宮內(nèi)膜修復[2]。以往的治療常采用盲目的探查和再次刮宮,不僅效果差而且給患者帶來了巨大痛苦,對患者的身心造成了極大的傷害。而且反復多次的宮腔手術(shù)操作,容易對子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆的損傷,以至于難以恢復正常的宮腔和子宮內(nèi)膜的生理功能。近年來隨著宮腔鏡技術(shù)的普及,宮腔粘連得到了更加明確的診斷和更好的治療。宮腔鏡不僅能夠在直視下作出準確可靠的診斷,還可以明確病因,能對粘連的部位、范圍、程度以及組織類型作出準確的估計[3],并指導治療。

絕大部分的宮腔粘連可在宮腔鏡下進行機械性分離,宮腔鏡下微鉗和微剪分離,定位準確,可以最大程度避免損傷正常的子宮內(nèi)膜,減少再次粘連的機會,避免了宮腔粘連治療失敗,減少了患者的痛苦。也可以在宮腔鏡檢查定位后,有經(jīng)驗的醫(yī)師進行刮匙分離,分離完成后再行宮腔鏡檢查,以了解分離情況,以上操作可反復多次的進行。由于宮腔鏡僅切斷瘢痕而不破壞子宮內(nèi)膜,所以對術(shù)后的恢復極其有利。但是要引起廣大臨床醫(yī)生注意的是,宮腔鏡手術(shù)稍有不慎就容易發(fā)生子宮穿孔與鄰近臟器的損傷,有研究表明臨床上最常見的并發(fā)癥是出血、低鈉血癥、子宮穿孔和感染。所以在手術(shù)過程中應實施全程監(jiān)護,并由有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師操作。同時對于嚴重的宮腔粘連不必追求一步到位的治療效果,可分幾次打開宮腔,以減少和降低手術(shù)的風險。同時為防止術(shù)后宮腔再次粘連,可在術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器,給予抗生素預防感染,以上均有助于內(nèi)膜修復和增生,預防粘連的再形成[3]。

綜上所述,采用宮腔鏡診治宮腔粘連不僅可以明確病因,還能對粘連的部位、范圍、程度以及組織類型作出準確的估計,可最大程度避免損傷正常的子宮內(nèi)膜,減少再次粘連的機會,有利于患者的恢復,臨床上值得推廣應用。

[1]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:107.

[2]林金芳,馮纘沖,丁愛華.實用婦科內(nèi)鏡學[M].上海:復旦大學出版社,2001:389～394.

[3]ORHUE A AZIKEN ME, IGBEFOH JO.A comparison of twoadjunctive treatments for Intrauterine adhesions following lysis[J].Int I Gynecol Obstet, 2003,82(1):49～56.

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