宋秀鋒 應(yīng)凱 李榮俊 姜泳 王文輝 李宏志

(遼寧省大連市骨科醫(yī)院手足外科 遼寧大連 116011)

足踝部組織缺損,特別是同側(cè)肢體損傷嚴(yán)重,多次手術(shù),鄰近沒有可選擇的軟組織覆蓋或創(chuàng)面附近的血管受損,無法施行游離皮瓣移植時(shí),臨床處理較為棘手,采用交腿皮瓣是最終的選擇。為避免傳統(tǒng)交腿皮瓣的諸多缺點(diǎn)。我科自2001年7月至2007年6月,應(yīng)用逆行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管交腿皮瓣結(jié)合外固定架,修復(fù)足踝部嚴(yán)重組織缺損11例,效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例,男9例,女2例,年齡18～55歲,平均36歲。致傷原因:車禍傷8例,重物壓砸傷3例。損傷部位:踝部6例,足跟部3例,前足2例。其中3例合并骨髓炎,1例合并骨缺損2.5cm。合并骨髓炎者行病灶清除術(shù)及皮瓣修復(fù)術(shù),骨缺損者一期行同種異體骨移植和皮瓣修復(fù)。應(yīng)用皮瓣:腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣6例,隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣5例,皮瓣面積11cm×26cm～7cm×13cm,均為各種原因無法應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣的病例。固定方法:均采用單側(cè)外固定架固定,其中4例加用斯氏針固定。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)創(chuàng)面處理:急診創(chuàng)面按照清創(chuàng)順序切除失活組織,擇期創(chuàng)面將剔骨瘢痕、壞死液化組織及肉芽組織徹底清除,咬除裸露壞死骨質(zhì),并用碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。兩腿并攏,調(diào)整兩腿間距離和位置,選用單側(cè)外固定架固定,必要時(shí)加用1枚斯氏針。

皮瓣設(shè)計(jì):點(diǎn):腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣:外踝上5～7cm;隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣:內(nèi)踝上3～5cm。線:腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣:腘窩中點(diǎn)至外踝內(nèi)側(cè)連線;隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣:伸膝位,股骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝前部,沿大隱靜脈走行。面:切取面積:缺損面積大小增加20%;掀起平面:深筋膜下,包括皮神經(jīng)及隱靜脈,可帶適量肌肉?；?皮瓣長+蒂長(旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損近端的距離+2cm)。

切取皮瓣:首先切開皮瓣的蒂部,于外踝上5～7cm或內(nèi)踝上3～5cm找到皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的肌間隙穿支,據(jù)肌間隙穿支的位置調(diào)整皮瓣的近端高低。切開皮瓣上緣在淺筋膜層內(nèi)找到皮神經(jīng)及隱靜脈。必要時(shí)向近端游離一段隱靜脈及皮神經(jīng)備用。蒂部帶4～6cm皮膚制成皮管,使皮瓣在無張力下覆蓋患處創(chuàng)面。足跟部、前足部創(chuàng)面皮神經(jīng)與皮瓣皮神經(jīng)作吻合,蒂部結(jié)扎隱靜脈,常規(guī)放引流。用受區(qū)設(shè)計(jì)皮條交腿時(shí)與蒂部對(duì)合[1]或蒂部筋膜植中厚皮片覆蓋封閉創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面均植中厚皮片覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)臥床,下肢抬高,禁煙,解痙,擴(kuò)容,局部保溫,抗感染,消腫對(duì)癥治療。適時(shí)拔引流。斷蒂時(shí)間為3～6周,平均4.3周,斷蒂前先進(jìn)行阻斷試驗(yàn)。斷蒂同時(shí)拆除外固定架。

2 結(jié)果

本組9例交腿皮瓣全部成活,2例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死,1例原感染創(chuàng)面發(fā)生感染,經(jīng)換藥、植皮及對(duì)癥處理后傷口愈合。術(shù)后隨訪5～46個(gè)月,平均14個(gè)月,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外形功能滿意。未吻合神經(jīng)者恢復(fù)保護(hù)性感覺,吻合神經(jīng)者皮瓣兩點(diǎn)辨別覺6～9mm。

3 討論

近年來,隨著交通運(yùn)輸業(yè)和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的快速發(fā)展,高能量暴力所致的嚴(yán)重組織缺損呈增加趨勢(shì)。這種嚴(yán)重組織缺損的治療極為困難,嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢[2～4]。

傳統(tǒng)的小腿交腿皮瓣,供區(qū)皮瓣要求長寬比例為2∶1,皮瓣不可能取得很長,形成蒂與交腿固定困難,易造成皮瓣?duì)坷?影響皮瓣成活,許多情況無法應(yīng)用。利用健側(cè)血管作為皮瓣供血的設(shè)想是Taylor等[5]首先提出,采用橋式交叉組合皮瓣移植方法[6]可能為這類病例提供一個(gè)方法,但要有高水平的顯微外科技術(shù),且存在手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。本組所應(yīng)用的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為長軸型皮瓣,血供恒定,血管蒂長,切取修復(fù)面積大,保留血管蒂部兩側(cè)的皮膚做成皮管,結(jié)合外固定架防止血管的扭轉(zhuǎn)和痙攣,可以達(dá)到修復(fù)缺損的目的。

1992年Masquelet等[7]和Bertelli等[8]首次報(bào)道皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用獲成功。近10年來,國內(nèi)許多學(xué)者積累了大量的基礎(chǔ)與臨床經(jīng)驗(yàn)[9～11],在解剖結(jié)構(gòu)上深筋膜上下和內(nèi)部均有豐富的血管網(wǎng),筋脈皮瓣血供主要從下面4個(gè)途徑獲得:(1)直接皮膚血管;(2)筋膜隙(隔)穿血管;(3)肌肉血管穿支;(4)其他結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)血管。各血管網(wǎng)之間存在豐富的交通吻合,血流可呈雙向性[12]。

作為皮瓣蒂保護(hù)的重要措施,是皮瓣交腿移植后兩下肢必須牢靠固定。既往多采用石膏固定,石膏固定范圍較大,換藥極不方便,而且受潮或受血液、滲液浸潤,很容易潮解柔軟,引起整個(gè)固定松動(dòng),可導(dǎo)致皮瓣蒂扭曲或張力過大,直接影響皮瓣的成活。應(yīng)用單側(cè)外固定架固定,必要時(shí)加用斯氏針固定,實(shí)踐證明此法牢固穩(wěn)定,因遠(yuǎn)離皮瓣及皮瓣蒂,觀察皮瓣蒂張力、皮瓣血運(yùn)方便,特別給更換后側(cè)敷料及觀察傷口帶來方便[1]。

本方法適用于一側(cè)肢體損傷嚴(yán)重,血管損傷或多次手術(shù)等導(dǎo)致創(chuàng)面附近的組織存在纖維化,無法用局部皮瓣或肌瓣修復(fù)。并術(shù)中探查無吻合的血管而對(duì)側(cè)肢體良好時(shí),交腿皮瓣是挽救肢體的最終選擇[11],且患者可適應(yīng)1個(gè)月交腿臥床時(shí)間。對(duì)雙側(cè)肢體均有損傷,無法切取皮瓣或皮瓣蒂有損傷,且一般狀況較差,無法耐受手術(shù)或術(shù)后處理者不適用該手術(shù)。

本方法有幾個(gè)關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn):(1)術(shù)前受區(qū)創(chuàng)面新鮮無明顯感染征象。(2)術(shù)中受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)需徹底,必要時(shí)行開槽病灶清除,對(duì)流沖洗或切取肌皮瓣。(3)根據(jù)實(shí)際情況,選擇患者可以接受的舒適位置,選用外固定架或結(jié)合斯氏針固定。(4)準(zhǔn)確合理設(shè)計(jì)皮瓣。(5)根據(jù)皮瓣的厚度適當(dāng)調(diào)整切取皮瓣的面積。(6)皮瓣蒂寬度在4～6cm,以確保皮瓣血供,便于縫制成管狀。受區(qū)設(shè)計(jì)一舌形瓣與蒂部皮瓣對(duì)合形成一個(gè)皮瓣管或蒂部植中厚皮覆蓋創(chuàng)面,避免局部張力過大。(7)術(shù)后常規(guī)解痙、擴(kuò)容、保溫、抗感染、換藥、對(duì)癥治療,適時(shí)拔引流及斷蒂、拆除外固定架。(8)要早期合理的指導(dǎo)患者進(jìn)行功能練習(xí),避免長期制動(dòng)造成關(guān)節(jié)僵硬。

研究表明皮瓣的神經(jīng)血管長入快于傳統(tǒng)交腿皮瓣,斷蒂時(shí)間可減為12～16d[14],減少了雙下肢固定過久的并發(fā)癥。本組因均有患肢小腿嚴(yán)重組織缺損,斷蒂時(shí)間適當(dāng)延長。本方法的優(yōu)點(diǎn)是:(1)皮瓣血管蒂恒定,很少變異,不損傷主干血管;(2)旋轉(zhuǎn)弧度長,蒂部長,修復(fù)范圍廣;(3)設(shè)計(jì)靈活,可根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面及交腿體位設(shè)計(jì)成相應(yīng)的形狀,并將雙下肢置于膝關(guān)節(jié)微屈位或伸直位進(jìn)行交腿,使體位更加舒適;(4)皮瓣切取面積大,足以滿足臨床修復(fù)需要;(5)手術(shù)快捷方便,且無須顯微外科技術(shù),便于在各級(jí)醫(yī)院開展;(6)供區(qū)部位隱蔽,供皮區(qū)對(duì)功能無不良影響;(7)皮瓣血供可靠,抗感染能力強(qiáng),對(duì)感染創(chuàng)面、骨外露或骨殘腔的覆蓋填塞效果好[15];(8)皮瓣內(nèi)含有皮神經(jīng),與受區(qū)皮神經(jīng)吻合,可恢復(fù)感覺;(9)皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相似,術(shù)后外形滿意;(10)外固定架固定,不用石膏管型固定,使患者更舒適,便于術(shù)后護(hù)理。缺點(diǎn)是:(1)皮神經(jīng)切取后足外側(cè)緣或內(nèi)側(cè)緣皮膚感覺麻木;(2)交腿固定肢體,強(qiáng)迫體位,患者痛苦較大,且需二次手術(shù)斷蒂,療程長,相對(duì)繁瑣,住院時(shí)間長。

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