柯杏 余東

(廣東省茂名市人民醫(yī)院手外科 廣東茂名 525000)

手掌洞穿傷是一種特殊的手外傷,自2002～2008年采用折疊帶蒂髂腹股溝皮瓣治療12例[1],治療效果滿意,現(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例,男性,年齡18～55歲。均為自制獵槍傷。傷情特點(diǎn)：手掌手背皮膚形成洞穿性缺損,第二、三掌骨骨折并缺損,伸屈指肌腱部分?jǐn)嗔讶睋p甚至從肌腹抽出;指總神經(jīng)、指總動(dòng)脈缺損;皮膚缺損面積3cm×3cm～4cm×5cm。 平均住院天數(shù)為25d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傷口處理 對(duì)傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng),洗凈傷口周圍皮膚及傷口上的污物、異物。切除傷口污染及失活組織,間生態(tài)組織暫時(shí)保留,待二次手術(shù)皮瓣移植時(shí)再次清創(chuàng)處理。

1.2.2 皮瓣移植 根據(jù)傷口二次清創(chuàng)后缺損形狀大小設(shè)計(jì)、切取同側(cè)帶蒂髂腹股溝皮瓣形成管蒂,皮瓣較受區(qū)放大1～2cm。皮瓣折疊區(qū)按手掌厚度切除表皮、上皮,與受區(qū)缺損鑲嵌,遠(yuǎn)端折疊90°。皮瓣供區(qū)一般可以直接縫合關(guān)閉。術(shù)畢腹部多頭帶或者寬形膠布妥善固定傷肢,3周后斷蒂。

2 結(jié)果

12例病例皮瓣全部成活,患者經(jīng)1～4年隨訪,外形滿意,手部功能恢復(fù),療效滿意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 手部外傷常導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)及肌腱的損傷外露,病人擔(dān)心殘廢,生活不能自理,會(huì)給家庭帶來負(fù)擔(dān),故心理上產(chǎn)生恐懼、自卑、失望等。因此耐心向患者介紹手術(shù)方法與要求、預(yù)后及注意事項(xiàng)。解除其焦慮不安的心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

3.1.2 皮瓣手術(shù)供區(qū)、受區(qū)準(zhǔn)備 手部及供區(qū)的清潔工作十分重要,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。供區(qū)用5%肥皂水刷洗干凈后,認(rèn)真?zhèn)淦?以防皮膚刮破,局部用碘伏消毒后用無菌巾包扎。

3.2 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1 術(shù)后皮瓣血運(yùn)監(jiān)測(cè)及護(hù)理 由于皮瓣移植時(shí)其中一部分鑲嵌在洞穿缺損區(qū)內(nèi),且皮瓣遠(yuǎn)端折疊90°,皮瓣血運(yùn)監(jiān)測(cè)顯得非常重要。術(shù)后將皮瓣及皮瓣蒂部在敷料包扎區(qū)留出一個(gè)空間,便于觀察血運(yùn),注意皮瓣的色澤、溫度有無異常改變,如青紫、腫脹等。如有,找原因查看蒂部是否有扭轉(zhuǎn)、受壓或牽拉,及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.2.2 皮瓣管蒂固定及特殊體位的觀察護(hù)理 為防止術(shù)后活動(dòng)時(shí)傷口出血和體位變換時(shí)皮瓣移位、管蒂撕脫,術(shù)中將患手妥善固定于一個(gè)特殊固定體位。術(shù)后絕對(duì)臥床,直至斷蒂。臥床期間大小便均在床上進(jìn)行。患肢應(yīng)放在舒適而穩(wěn)定的位置,下面墊薄枕以防患肢下墜而疼痛。皮瓣的固定好壞直接影響成活率。如固定不牢,體位的變動(dòng)可使蒂扭轉(zhuǎn)阻礙靜脈回流,影響血運(yùn)而推遲愈合甚至導(dǎo)致皮瓣失敗。為了切實(shí)保持規(guī)定的體位和肢體位置,保持皮瓣處在無張力或承受張力最小,觀察供區(qū)與受區(qū)有無出血、滲血,觀察肢體末梢循環(huán),特別是皮膚溫度、感覺、色澤的變化,避免術(shù)區(qū)污染和感染的發(fā)生。

3.2.3 傷口包扎敷料滲濕護(hù)理 術(shù)后病人腋下、指間相互接觸處要用紗布隔開,防止皮膚的接觸面因出汗潮濕發(fā)生皮膚潰爛。特別是夏季,應(yīng)保持傷口干燥,不因出汗而引起傷口感染。

3.2.4 預(yù)防并發(fā)癥 嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū),預(yù)防并發(fā)癥,如有以下情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：皮瓣扭曲,顏色由白色轉(zhuǎn)為青紫色,皮瓣下血腫,局部出血紅腫、壞死、波動(dòng)感、膿液流出、發(fā)熱等。移植皮瓣2周內(nèi)每日用酒精棉簽擦拭皮瓣,觀察供區(qū)與受區(qū)有無出血、滲血,以便早日恢復(fù)原有體位。

3.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食,如雞湯、魚湯、排骨湯、牛奶、雞蛋等?；颊唛L期臥床,防止便秘,每天飲水量需超過2500m L,多吃新鮮水果及粗纖維的青菜,如芹菜、韭菜等。

4 健康教育

帶蒂髂腹股溝皮瓣移植要在皮瓣成活后,3周后皮瓣與受區(qū)建立可靠血供聯(lián)系,此時(shí)可切斷皮瓣蒂部,完成皮瓣的整個(gè)轉(zhuǎn)移過程。患者住院和臥床時(shí)間較長,不適應(yīng)強(qiáng)制性體位,此時(shí)患者對(duì)前途極度恐懼,懷疑自己的適應(yīng)能力,害怕將要面臨的各種困難,繼而貶低自己,情緒明顯低落。因此,護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性地做好解釋工作,告訴他們哪些功能會(huì)持續(xù)存在,鼓勵(lì)他們面對(duì)現(xiàn)實(shí),增強(qiáng)信心,使其功能早日康復(fù)。

二次斷蒂術(shù)后,由于固定的患肢關(guān)節(jié)僵硬,在醫(yī)生指導(dǎo)下,活動(dòng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉,以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

5 討論

手掌洞穿性缺損是一種特殊類型的損傷,手背、手掌同時(shí)有貫通的缺損傷口,修復(fù)困難,游離皮片一直不能消滅創(chuàng)面,需行皮瓣移植閉合創(chuàng)面。對(duì)洞穿缺損修復(fù)而言,Cordeiro[2]、邢樹忠[3]對(duì)頜面洞穿缺損采用了折疊形式的游離前臂皮瓣修復(fù)獲得成功;手掌洞穿性缺損采用帶蒂髂腹股溝皮瓣折疊形式移植修復(fù),方法相對(duì)簡單,安全,皮瓣由知名血管供養(yǎng),皮瓣移植成活率高,不需吻合血管。應(yīng)用12例均獲得良好的治療效果。

帶蒂髂腹股溝皮瓣折疊修復(fù)方法不同于一般腹部皮瓣帶蒂移植的護(hù)理,皮瓣有鑲嵌區(qū)和折疊區(qū),對(duì)血運(yùn)良好的要求高;同時(shí)鑲嵌修復(fù)洞穿缺損區(qū)又使得管蒂與患肢固定在更加特殊的體位上,很大程度加大了護(hù)理的難度。

在護(hù)理上對(duì)12例手掌洞穿性缺損皮瓣修復(fù)的患者實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理策略,包括術(shù)前加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、皮瓣移植的供區(qū)、受區(qū)準(zhǔn)備;術(shù)后加強(qiáng)皮瓣血運(yùn)監(jiān)測(cè)、患肢妥善固定、特殊體位護(hù)理及手術(shù)區(qū)域護(hù)理等。使得全體患者恢復(fù)順利,無并發(fā)癥發(fā)生,保證了手術(shù)的成功。實(shí)踐證明,該圍手術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理策略對(duì)帶蒂髂腹股溝皮瓣折疊修復(fù)方法修復(fù)手掌洞穿性缺護(hù)理是安全有效的護(hù)理方法。

重視折疊帶蒂髂腹股溝皮瓣移植術(shù)術(shù)后護(hù)理的重要意義：俗話說：“三分治療,七分護(hù)理”。特別是術(shù)后護(hù)理效果的好壞,決定了手術(shù)的成功率。在患者術(shù)后的細(xì)心觀察及護(hù)理中,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種問題,不論是在患者的臥位、皮瓣的固定、滲血、血運(yùn)等環(huán)節(jié)中有一項(xiàng)護(hù)理工作上的疏漏,都將導(dǎo)致手術(shù)的失敗[4],尤其是后期功能鍛煉的指導(dǎo),對(duì)患手功能的恢復(fù)作用更大。因此,皮瓣移植術(shù)的術(shù)后護(hù)理工作對(duì)鞏固手術(shù)療效、促進(jìn)患者康復(fù)有著重要的意義。

[1]余東,林世磅.折疊帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)手掌洞穿性缺損[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8：31～32.

[2]Cordeiro PG,Mastorakos DP,Shaha AR,et al.The radial forearm flap in intraoral reconstruction:the experience of 60 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg(AM),1986.

[3]邢樹忠,張麗英,陳效文,等.皮瓣折迭修復(fù)頜面部洞穿性缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,1991,4：18～19.

[4]候春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006：230.