馮威福 連煒 王寧蘭 張全 王珍 高震山 王孝杰

(1.解放軍第264醫(yī)院泌尿外科 山西 太原 030001; 2.山西醫(yī)科大學(xué)2007級研究生 山西 太原 030001;3.山西省壽陽縣平舒醫(yī)院 山西 晉中 045400)

隨著鈥激光技術(shù)及腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,鈥激光碎石術(shù)已成為尿路結(jié)石治療中的一個(gè)重要手段。我院從2005年4月至2009年8月采用經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光治療上尿路結(jié)石520例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組520例,男339例,女121例,年齡17～79歲,平均(39.0±9.2)歲;病程1d～8年,平均(1.20±0.68)年?；颊叱醢l(fā)419例,有結(jié)石病史101例;有癥狀者471例,正常體檢或因其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)者49例。輸尿管結(jié)石486例,左側(cè)241例,(下段108例,中段75例,上段54例);右側(cè)233例,(下段102例,中段93例,上段42例);雙側(cè)12例(以梗阻較重一側(cè)為主并作為主要治療對象,下段3例,中段7例,上段2例),腎盂結(jié)石34例,為選擇性病例,均為單發(fā)性結(jié)石,腎盂擴(kuò)張不明顯。結(jié)石單發(fā)494例,多發(fā)26例;結(jié)石直徑0.6～3.0cm,平均(1.3±0.4)cm;曾行體外碎石(ESWL)185例,急性梗阻6例;腹部彩超提示泌尿系結(jié)石437例,輸尿管積水486例;腹部X光平片(KUB)提示陽性結(jié)石492例,陰性結(jié)石28例;靜脈腎盂造影(IVP)或磁共振尿路成像(MRU)提示輸尿管狹窄19例;術(shù)中肉芽組織包裹明顯者82例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管結(jié)石＞0.6cm,輸尿管狹窄段＞2cm,輸尿管鏡能通過者;腎盂結(jié)石＜3.0cm,腎盂擴(kuò)張不明顯。以下情況予以排除：輸尿管狹窄長度＞2cm,預(yù)計(jì)輸尿管鏡不能通過者,腎盂結(jié)石＞3cm,術(shù)前有明顯尿路感染者。

1.2 方法

采用WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡和德國STORZ攝像系統(tǒng)、輸尿管軟鏡以及美國科威東鈥激光機(jī),使用600um光纖?；颊呷〗厥?續(xù)硬膜置雙管后連續(xù)麻醉,在成像系統(tǒng)直視及生理鹽水灌注下,輸尿管鏡進(jìn)入膀胱,先將斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用“反挑法”將輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管開口,進(jìn)鏡后調(diào)整灌注壓力,壓力大小以視野清晰為準(zhǔn),一般為50mL/min。繼續(xù)進(jìn)鏡,窺見結(jié)石后,經(jīng)輸尿管鏡工作通道引入鈥激光光纖直抵結(jié)石,若遇輸尿管狹窄或伴有增生息肉、肉芽組織包裹時(shí),先行息肉鈥激光汽化切割或切開狹窄環(huán)(能量1.5J,頻率10Hz),再調(diào)整功率為0.8～1.2J、頻率為8～12Hz,采用“鉆孔掏心式”、“切割削鑿式”或“直接粉碎式”碎石,將結(jié)石粉碎成粉末狀及沙粒狀,大部分隨沖洗液排出,較大結(jié)石則用取石鉗取出[1～2]。碎石過程中如果結(jié)石上移,盡量減少沖洗,可跟蹤結(jié)石至腎盂及腎中上盞碎石,若結(jié)石移到下盞,可用輸尿管軟鏡碎石。也可置氣囊輸尿管導(dǎo)管于結(jié)石上方,氣囊內(nèi)注水3mL,結(jié)石擊碎后再拔出該導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)留置F7雙“J”管內(nèi)引流,時(shí)間2～8周,留置導(dǎo)尿管1～3d。術(shù)后常規(guī)利尿、排石,使用抗生素3d。麻醉清醒后攝KUB片以了解雙“J”管位置及及時(shí)殘留情況。

2 結(jié)果

本組520例上尿路結(jié)石輸采用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療,碎石時(shí)間為5～80min,平均38min。一次碎石成功率95.77%(498/520),其中輸尿管下段結(jié)石完全粉碎211例,碎石成功率99.06%,中段結(jié)石完全粉碎173例,碎石成功率98.86%,上段結(jié)石完全粉碎83例,碎石成功率84.69%,腎盂結(jié)石完全粉碎28例,碎石成功率82.35%。碎石過程中2例腎盂結(jié)石在碎石至一半時(shí)因?qū)缪黠@,視野模糊,留置雙“J”管,1周后行體外沖擊波碎石(ESWL);3例因結(jié)石下方輸尿管扭曲成角,輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石;3例因碎石過程中輸尿管穿孔均中轉(zhuǎn)改為開放手術(shù);2例因膀胱三角區(qū)炎癥明顯,輸尿管開口顯示不清,輸尿管鏡入鏡困難而放棄手術(shù);72例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38.5～39.5℃),通過抗感染及對癥治療,一般1～2d恢復(fù)正常;128例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿,均于1～3d后消失;56例術(shù)后拔除尿管在排尿時(shí)出現(xiàn)術(shù)側(cè)腰痛,均于1～3d后消失;術(shù)后2～3d拔除尿管,住院3～5d。1個(gè)月后復(fù)查B超、KUB以及拔出雙“J”管,478例結(jié)石完全排盡。經(jīng)過3～6個(gè)月的隨訪,未見嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管鏡結(jié)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療泌尿系結(jié)石(尤其是輸尿管結(jié)石)是目前較理想的一種治療方法,由于具有創(chuàng)傷小、痛苦少、碎石成功率高、結(jié)石排凈率高以及住院時(shí)間短等特點(diǎn),較開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。目前常用的腔內(nèi)碎石技術(shù)有氣壓彈道和鈥激光,而鈥激光較氣壓彈道碎石更為安全、有效[3]。鈥激光瞬間的能量很高,可以達(dá)到10KW,可以瞬間使組織切割和凝結(jié),也可以粉碎各種結(jié)石,生物穿透能力卻很淺,約0.44,熱作用范圍015～110,對周圍組織的影響小,因而發(fā)生輸尿管狹窄的可能性較小。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)能通過監(jiān)視系統(tǒng)使光纖頭指示燈在直視下接觸結(jié)石表面而直接碎石。激光碎石方式有3種：（1）較大的結(jié)石通過“鉆孔掏心式”的方式在結(jié)石中間鉆孔,將結(jié)石分解成較小的碎塊,然后再各個(gè)擊碎成粉末狀或直徑小于2mm碎片;（2）一般結(jié)石通過“切割削鑿式”的方式先從結(jié)石邊緣粉碎,直至將結(jié)石粉碎成粉末或顆粒狀;（3）小于8cm的結(jié)石可通過“直接粉碎式”方式直接將整個(gè)結(jié)石擊碎成粉末狀。碎石功率設(shè)置在(0.8～1.0)J/(10～15)Hz范圍,此功率下碎石粉碎程度高,易排除,能滿足上述碎石方式。功率過大,結(jié)石會爆裂為較大的殘石塊,在水流的作用下容易逃逸,給繼續(xù)碎石或排石帶來困難,但功率較小,碎石時(shí)間會延長,導(dǎo)致并發(fā)癥增加。對炎性增生、息肉汽化燒灼或狹窄段切開時(shí),功率可稍大,一般設(shè)置在(1.2～1.5)J/(15～20)Hz范圍,功率大,汽化燒灼和切開效果明顯,并有很好的止血效果,能滿足輸尿管鏡下的組織汽化和切開手術(shù)要求。本組采用上述碎石方式(多采用聯(lián)合方式)碎石成功率為95.77%,取得良好的效果。筆者體會到：較大的結(jié)石如果采用“切割削鑿”或“直接粉碎”極費(fèi)時(shí)間,而單純采用“鉆孔掏心”又容易造成結(jié)石碎片移位,特別對于接近腎盂輸尿管連結(jié)部的結(jié)石或腎積水明顯的和腎盂結(jié)石。對于極易移位的輸尿管結(jié)石,可置氣囊輸尿管導(dǎo)管于結(jié)石上方,氣囊內(nèi)注水3mL,結(jié)石擊碎后再拔出該導(dǎo)管,這樣可避免結(jié)石移位到腎盂。若結(jié)石移位到腎盂或本身就為腎盂結(jié)石,可直接用輸尿管硬鏡碎石,若腎盂擴(kuò)張或結(jié)石移位到腎下盞,可采用輸尿管軟鏡繼續(xù)碎石。輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉、狹窄者,先汽化息肉或輸尿管內(nèi)切開后再碎石。輸尿管內(nèi)切開要注意吡鄰血管,輸尿管上段盡量靠近后外側(cè)而避開大血管,下端的輸尿管盡量靠近前內(nèi)而避開髂血管[4～5]。本組輸尿管狹窄19例,肉芽組織包裹結(jié)石82例,均采用此方法碎石,取得滿意效果。

通過本組520例上尿路結(jié)石的治療,我們有如下體會：(1)輸尿管鏡下手術(shù)的成功關(guān)鍵是操作的技巧和技術(shù),操作要細(xì)心穩(wěn)緩,切忌使用暴力。(2)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管時(shí)要用“斑馬”導(dǎo)絲引入,此時(shí)加大注水壓力(200～300mL/min),既可保持視野清晰,又可使輸尿管開口擴(kuò)張,有利輸尿管進(jìn)入并可減少對輸尿管開口和壁間斷的損傷。(3)輸尿管鏡在成功進(jìn)鏡后要關(guān)小注水壓力(50mL/min),這樣可防止輸尿管結(jié)石沖入腎盂內(nèi),特別是輸尿管上段結(jié)石。(4)每次進(jìn)鏡前使用潤滑劑潤滑鏡體,進(jìn)入輸尿管后適時(shí)采用進(jìn)3退2方式,以完成擴(kuò)張輸尿管的作用。(5)術(shù)前要進(jìn)行MRU或LVP檢查,了解輸尿管有無扭曲和狹窄,熟知輸尿管走形特點(diǎn)。(6)見結(jié)石后應(yīng)將重點(diǎn)放在盡快完成碎石上,不主張用取石鉗取石,一方面結(jié)石碎片已經(jīng)非常小,在拔除雙(J)管后絕大多數(shù)患者結(jié)石能排盡,另一方面取石易造成輸尿管壁損傷,導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄。(7)能用輸尿管硬鏡就避免使用輸尿管軟鏡,因軟鏡碎石效率不及硬鏡并且容易損壞。(8)腎盂結(jié)石因?yàn)槭中g(shù)的時(shí)間和灌注的關(guān)系,采取限制性病例。從本組來看,碎石效果滿意,但碎石時(shí)間遠(yuǎn)大于輸尿管結(jié)石,而且術(shù)后排石時(shí)間長或結(jié)石不易排盡。對于大于3mm的結(jié)石或“鹿角”型結(jié)石,仍推薦采用經(jīng)皮腎穿鈥激光碎石或超聲碎石。(9)輸尿管抱鏡時(shí)切記不可強(qiáng)行退鏡,不可扭轉(zhuǎn)退鏡,此時(shí)要在良好的麻醉下加用解痙藥,等待10min左右再緩慢退鏡,一般都能解除,否則可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥-輸尿管斷裂[6]。

輸尿管鏡下鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石雖然是一種高效、安全的治療手段,但也有一定的并發(fā)癥出現(xiàn),常見的并發(fā)癥有：(1)輸尿管穿孔：造成穿孔的原因主要是視野不清、盲目進(jìn)鏡、對息肉或肉芽消融過度等。本組有3例穿孔,1例穿孔是因?yàn)閷⒔Y(jié)石抵壓在輸尿管壁上碎石,造成結(jié)石嵌入輸尿管壁,繼續(xù)碎石過程中,輸尿管穿孔,碎石溢出輸尿管外;1例為輸尿管鏡通過輸尿管扭曲時(shí),前方輸尿管通道不在視野中間,強(qiáng)行用力而穿孔;1例為肉芽包裹性結(jié)石,過分對肉芽消融造成穿孔。(2)發(fā)熱：國內(nèi)外均有輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)熱、感染甚至休克報(bào)道[7],究其原因,結(jié)石并發(fā)感染的發(fā)生率高,尤其是嵌頓性結(jié)石,且多為術(shù)前尿路感染未得到良好控制,術(shù)中輸尿管灌注壓力高,術(shù)后引流不暢等。本組72例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38.5～39.5℃),通過抗感染及對癥治療,1～2d恢復(fù)正常,無一例泌尿系感染及休克。本組出現(xiàn)的發(fā)熱病例可能與術(shù)中灌注壓力過高有關(guān)。(3)術(shù)后患側(cè)腰痛：其原因主要是術(shù)中留置雙“J”管,尿液返流所致。本組56例術(shù)后拔除尿管在排尿時(shí)出現(xiàn)術(shù)側(cè)腰痛,均于1～3d后自然消失。

本組輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效肯定,在謹(jǐn)慎操作下并發(fā)癥少且無嚴(yán)重發(fā)癥,尤其是在有肉芽組織包裹的結(jié)石、陰性結(jié)石、以及合并輸尿管狹窄等復(fù)雜問題處理上有較為明顯的優(yōu)勢、可以作為上尿路結(jié)石,特別是中、下段輸尿管結(jié)石處理的首選方式。

[1]胡義強(qiáng),段江飛,黃成鳳,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石328例[J].九江醫(yī)學(xué),2009,24(2)：22.

[2]葉章群,鄧耀良,董誠.泌尿系結(jié)石[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：655.

[3]李學(xué)朝,劉迎,楊江根,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,30(5)：601.

[4]Stevan B,Jenny J,Joseph A.Management of??Upperurianry tract obstruction[J].J Urol,2002,490～494.

[5]龍江,王黎,申吉泓,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效觀測[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,(2)：95.

[6]Lane BR,Desal MM,Hegarty N, et al.Long-tem efficacy of holmium laser endoureterotomy for begin ureteral,strictures [J].2006,67(5):894～897.

[7]高旭,許傳亮,陳策,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石后重度感染診治體會[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1)：33～35.