姬衛(wèi)華,鐘煒,陳歐,李美華

脊髓損傷和腦卒中均可導(dǎo)致排尿功能障礙,大多數(shù)患者表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和排尿困難等癥狀。由于兩者損傷部位不同,導(dǎo)致的排尿功能障礙情況可能存在差異。本研究旨在對(duì)比兩類(lèi)患者排尿情況,以利于指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 骶髓以上完全性脊髓損傷患者40例,其中男性 32例,女性 8例;年齡 17～47歲,平均(35.5±18.9)歲;病程2～15個(gè)月,平均(9.6±1.5)個(gè)月;頸段損傷3例,胸段損傷37例;有排尿功能障礙的腦卒中恢復(fù)期患者43例,其中男性30例,女性13例;年齡43～65歲,平均(51.7±18.5)歲;病程 3～20個(gè)月,平均(11.3±8.3)個(gè)月;腦出血27例,腦梗死 16例。除外有意識(shí)障礙以及既往存在泌尿系統(tǒng)功能障礙疾病者。

1.2 方法 對(duì)兩組的所有患者記錄連續(xù)1周的排尿日記,包括每次排尿/漏尿的時(shí)間、尿量及相關(guān)癥狀與事件(如尿急、尿失禁等),每日通過(guò)導(dǎo)尿的方法測(cè)量殘余尿量3次;進(jìn)行1次泌尿系超聲檢查膀胱、輸尿管及腎臟的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)兩組尿失禁次數(shù)、尿量、殘余尿量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

脊髓損傷患者36例表現(xiàn)為尿失禁,4例表現(xiàn)為排尿困難。尿失禁次數(shù)平均每天(11±5)次,尿失禁量平均每次(180.6±21.4)ml,殘余尿量平均每次(257±86.5)ml;9例有模糊的尿意,其他患者尿意消失。腦卒中患者41例表現(xiàn)為尿失禁,2例表現(xiàn)為排尿困難。尿失禁次數(shù)平均每天(16±6)次,尿失禁量平均每次(298.8±34.6)ml,殘余尿量平均每次(28.5±18.5)ml;34例患者能明確表達(dá)尿意,9例患者由于認(rèn)知障礙不能表達(dá)尿意,但可以通過(guò)煩躁、踢腿等方法表示排尿愿望。兩組比較尿失禁次數(shù)無(wú)顯著性差異(P＞0.05),排尿量及殘余尿量均有顯著性差異(P＜0.01)。

泌尿系超聲檢查發(fā)現(xiàn),脊髓損傷患者中34例出現(xiàn)膀胱壁增厚,5例出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張,2例出現(xiàn)腎積水。腦卒中患者16例出現(xiàn)膀胱壁增厚,未發(fā)現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張和腎積水。

3 討論

脊髓損傷和腦卒中都是神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,它們所導(dǎo)致的排尿功能障礙被稱為神經(jīng)原性膀胱。根據(jù)神經(jīng)損傷的部位不同,神經(jīng)原性膀胱可分為兩大類(lèi):①痙攣性,多見(jiàn)于較高位(骶髓以上)的中樞神經(jīng)損傷,主要表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng),患者可出現(xiàn)尿頻、尿急和不自主排尿的癥狀;②松弛性,一般見(jiàn)于骶髓初級(jí)排尿中樞及以下的神經(jīng)損傷,典型的表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)反射[1]。本組病例均屬骶髓以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩組患者90%以上都表現(xiàn)為尿失禁,感覺(jué)功能存在的患者伴有尿頻、尿急癥狀,符合高位中樞神經(jīng)損傷后的表現(xiàn)。其原因主要是因中樞神經(jīng)對(duì)膀胱的功能控制受損,膀胱、尿道失去了高級(jí)中樞的抑制而表現(xiàn)為過(guò)度活動(dòng),使患者出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿的主要癥狀[2]。當(dāng)然,由于神經(jīng)受損的程度不同,并不是所有神經(jīng)原性膀胱都符合典型表現(xiàn),部分高位神經(jīng)損傷的患者也有排尿困難、排尿中斷的情況,本組也發(fā)現(xiàn)有少量患者表現(xiàn)為排尿困難。

對(duì)于失去高級(jí)排尿中樞支配和控制的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)可能存在逼尿肌收縮力不足、收縮持續(xù)時(shí)間不足的問(wèn)題,因此患者可以表現(xiàn)出尿線中斷、排尿無(wú)力、殘余尿多。我們發(fā)現(xiàn),脊髓損傷患者失禁尿量少于腦卒中患者,而殘余尿量明顯增多。

負(fù)責(zé)管理膀胱逼尿肌與括約肌協(xié)調(diào)性的高級(jí)中樞位于腦橋。本組脊髓損傷患者的損傷部位是頸胸段脊髓,由于脊髓損傷,使位于腦橋協(xié)同中樞的協(xié)同排尿的信號(hào)不能順利傳導(dǎo)到膀胱尿道,進(jìn)而出現(xiàn)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào),表現(xiàn)為在逼尿肌收縮排尿的同時(shí),尿道括約肌不能協(xié)同放松,從而導(dǎo)致排尿阻力增加,出現(xiàn)排尿量少而殘余尿量多的情況。而腦卒中組患者,受損的部位是腦部額葉、顳葉等位置,腦橋以下的神經(jīng)傳導(dǎo)通路保存,因此大部分患者在逼尿肌收縮排尿的同時(shí),尿道括約肌能協(xié)同放松,使尿液能順利排出[2-4]。

由于協(xié)同失調(diào),逼尿肌在收縮排尿時(shí)括約肌不能松弛,可以導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增加,對(duì)輸尿管及腎臟產(chǎn)生不良影響。膀胱的高壓可能導(dǎo)致膀胱變形、膀胱輸尿管返流、輸尿管擴(kuò)張、腎積水等問(wèn)題。本組脊髓損傷患者中有5例出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張,2例出現(xiàn)腎積水。事實(shí)上,腎功能衰竭是脊髓損傷患者主要的死亡原因之一;長(zhǎng)期膀胱高壓也容易導(dǎo)致膀胱變形、膀胱憩室形成。

幾乎所有神經(jīng)系統(tǒng)的病變都可以影響膀胱功能[5-8]。對(duì)于神經(jīng)原性膀胱的治療方法有多種,如間歇導(dǎo)尿、口服抗膽堿能制劑、腎上腺素能阻滯劑、肉毒毒素A注射、神經(jīng)調(diào)節(jié)、膀胱擴(kuò)大等。我們的研究提示,脊髓損傷和腦卒中患者排尿功能障礙有較大的區(qū)別,在治療方法的選擇上應(yīng)有不同的側(cè)重:對(duì)于脊髓損傷患者,應(yīng)重點(diǎn)了解是否存在逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)的問(wèn)題,而不應(yīng)盲目鼓勵(lì)患者自行排尿;腦卒中患者出現(xiàn)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)的可能性較小,可以在密切監(jiān)控的前提下進(jìn)行自我排尿。有條件的應(yīng)盡可能根據(jù)尿動(dòng)力檢查結(jié)果選擇治療方法。

[1]南登昆,繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,1994.

[2]金錫御,宋波.臨床尿動(dòng)力學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[3]廖利民,李建軍.神經(jīng)原性膀胱治療中值得重視的問(wèn)題與未來(lái)展望[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(7):601-603.

[4]郭應(yīng)祿,楊勇.尿失禁[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003:67-82.

[5]廖利民.骶神經(jīng)調(diào)節(jié):一種治療排尿功能障礙的革新方法[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2002,8(5):308-311.

[6]廖利民,李東,熊宗勝,等.經(jīng)尿道膀胱壁 A型肉毒毒素注射治療脊髓損傷患者逼尿肌反射亢進(jìn)及神經(jīng)源性尿失禁[J].中華泌尿外科雜志,2004,25:596-598.

[7]Seif C,Herzog J,van der Horst C,et al.Short-term effect of a single levodopa dose on micturition disturbance in Pardinson's disease patients with the wearing-off phenomenon[J].U rol Int,2004,72(2):145-149.

[8]Seif C,Herzog J,van der Horst C,et al.Effect of subthalamic deep brain stimulation on the function of the urinary bladder[J].Ann Neurol,2004,55(1):119-120.