張麗華,胡燕麗,李曉捷,郭嵐敏,張偉

腦癱患兒的平衡功能評估以及訓練是康復的主要內容之一,對提高患兒的療效起重要作用。目前對腦癱患兒平衡功能障礙的檢查主要通過觀察法或量表法,由于這些檢查方法缺乏客觀、有效的定量判定指標,因而導致人們對平衡功能障礙的程度和特點缺乏足夠的認識。平衡測試儀(BPM)有多個國家生產的不同產品,國內醫(yī)療單位目前使用的平衡功能測試儀設備、訓練方案、評判標準各不相同。本研究的目的是觀察平衡測試儀在測試和改善痙攣型腦癱患兒平衡功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2009年3月在黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心門診及住院治療的能站立30 s以上且能配合測試的2～5歲痙攣型雙癱和偏癱患兒共96例,其中雙癱64例,偏癱32例。診斷與分型均符合第九屆全國小兒腦癱康復會議制定的診斷及分型標準[1]。排除標準:①一過性運動發(fā)育滯后的正常兒童;②神經遺傳代謝性疾病等進行性疾病所致的中樞性運動障礙患兒;③并發(fā)有其他嚴重的心、肝、腎等重要臟器的器質性疾病者;④并發(fā)有精神病及嚴重癲癇,難以配合完成本課題者。

1.2 方法 采用臨床治療性試驗設計,參與試驗的研究對象按照年齡、分型及病情程度進行分層隨機分組。納入試驗對象96例患兒分為試驗組48例,其中雙癱32例,偏癱16例,接受平衡儀反饋訓練結合Bobath療法;對照組48例,其中雙癱 32例,偏癱 16例,接受單純Bobath療法。雙癱和偏癱患兒的試驗組和對照組一般情況,在年齡、體重、身高、病情程度、性別方面無顯著性差異。見表1、表2。

表1 雙癱患兒一般資料比較(例)

表2 偏癱患兒一般資料比較(例)

1.2.1 Bobath療法 基本原則是:①訓練從大支持基底開始,逐步過度到小支持基底;②雙腿負荷體重的訓練,包括單腿負荷體重訓練,以及主動運動以增加肌力;③站立位平衡板平衡訓練。每天30 min,每周5 d,持續(xù)2個月。

1.2.2 平衡儀反饋訓練 使用國產JB-PH-Ⅱ型BPM(江蘇常州建本公司),要求患者體重均勻分布于雙下肢。受試者通過屏幕顯示視覺和聽覺反饋信息調整重心,以達到對稱性的要求。該訓練也可設定患肢最小承重值,當承重少于設定重量時,可通過視覺和聽覺信號告訴患者,以促進患者及時糾正。患者還可在完成各種動作情況下努力維持均衡的體重分布,如完成重心的前、后、左、右轉移,完成起立動作、站立前伸動作等。該項訓練摻雜了靜態(tài)穩(wěn)定性和動態(tài)穩(wěn)定性訓練,起到促進整體平衡功能和協(xié)調能力的改善。平衡儀反饋訓練每天30 min,隔天訓練1次,持續(xù)2個月。

所有受試對象除接受平衡訓練之外,還進行常規(guī)治療,包括針灸、按摩、作業(yè)療法等,治療時間、治療量根據(jù)對象的具體情況和實際需要設定,不要求完全一致。

1.3 療效評定 96例患兒入院次日和治療2個月后,由專人使用上述平衡儀進行靜態(tài)平衡測試:受試者在安靜、明亮度均勻、溫度適宜、避免噪聲和視覺干擾的室內,測試者向其解釋操作程序,靜坐5 min以適應環(huán)境。然后脫鞋緩慢立于中心檢測平臺上,足位與檢測平臺上的基線一致,取自然立姿,全身放松雙眼平視前方1 m處的實心標記物,使受試者的視覺穩(wěn)定,視野內避免有移動的目標,檢測時間為30 s。測試時避免與受試者交談,特別是交談提示性語言。所有測試均由同一名操作人員完成。按日本平衡神經學會提出的學會檢測標準[2]進行檢測,內容包括:軌跡長(Lng)、外周面積(Envarea)、單位面積軌跡長(L/Earea)、左右偏移(Left and right excursion)、矩形面積(Rec Area)。

2 結果

治療后,兩組雙癱患兒各參數(shù)除左右偏移外均較治療前改善(P＜0.05);治療前后變化值除左右偏移外,試驗組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3～表5。

治療后,兩組偏癱患兒的左右偏移較治療前改善(P＜0.05),其他平衡參數(shù)無顯著性差異(P＞0.05)。左右偏移治療前后變化值試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05),其他平衡參數(shù)變化值組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表6～表8。

表3 對照組雙癱患兒治療前后各參數(shù)變化

表4 試驗組雙癱患兒治療前后各參數(shù)變化

表5 兩組雙癱患兒治療前后變化值比較

表6 對照組偏癱患兒治療前后各參數(shù)變化

表7 試驗組偏癱患兒治療前后各參數(shù)變化

表8 兩組偏癱患兒治療前后變化值比較

3 討論

平衡是指人體所處的一種穩(wěn)定狀態(tài),以及不論處在何處位置,運動或受外力作用時能自動地調整并維持姿勢的能力[3]。人類的平衡功能控制依賴于視覺、本體感覺及前庭系統(tǒng)的信息輸入[4]。

軌跡長和外周面積能直接反映身體動搖的程度和范圍;單位面積軌跡長(軌跡長/外周面積)則能反映本體感覺反射性的微小姿勢控制機能,此值受視覺的影響小,平衡功能愈好其值愈大。雙癱患兒在治療前后左右偏移沒有顯著變化,這同本課題組的此前觀察到的雙癱患兒同正常兒一樣不存在左右偏移的結論一致[5]。

痙攣型偏癱的情況較復雜,偏癱患兒平衡功能的減退主要表現(xiàn)在身體重心的偏移,患肢負重能力明顯下降。平衡障礙的偏癱患兒其雙下肢承重不均,健側下肢承重大,患側下肢承重小[6]。本研究顯示,兩組治療前后只有左右偏移有顯著性差異。

Bobath平衡訓練法受主觀影響較大,既有治療師對患者的平衡狀態(tài)判斷的主觀因素,也有患兒自身抵抗心理和哭鬧而不能將其實際功能展現(xiàn)出來,這樣,訓練的質和量也很難與患兒的實際需求相吻合,訓練的效果自然會受到影響。在利用平衡儀訓練中,治療師既能主觀觀察到患兒的能力欠缺,又能通過圖像和數(shù)據(jù)為評定患兒的站立能力提供客觀依據(jù);訓練難度和訓練量可以設定,可根據(jù)患兒功能特點不斷調整訓練方案,確保每次訓練使患者不斷地處在平衡和失衡的臨界狀態(tài),以最大限度地激發(fā)患者的現(xiàn)有平衡能力,并使之得到強化,同時誘導患兒向更高的平衡狀態(tài)過度。

靜態(tài)平衡儀訓練腦癱患兒平衡功能的恢復有效[7]。但對于腦癱患兒來說,讓他們在平衡儀上一次訓練30 min是很困難的,他們缺乏安全感,需專人陪護與幫助;因哭鬧和不配合等原因,我們也很難達到光憑借平衡儀反饋訓練就能達到的理想效果。

對于該試驗我們有如下體會:①無法進行盲法評測,測定中會帶有測評者的主觀因素和患兒情緒的影響,這會給試驗造成偏倚;②治療師對試驗結果也會造成影響,他們難于對試驗對象給予同樣的治療,評定標準的把握也不統(tǒng)一,要進行適當?shù)呐嘤?③試驗對象的配合程度比較難以控制,這也會對試驗結果造成影響;④由于我們試驗對象均來源于一所醫(yī)院,除了平衡訓練之外,其他訓練根據(jù)患者需要來設置,并沒有做統(tǒng)一規(guī)定,也沒有考慮這些治療可能產生的影響,這需要進一步通過試驗來檢驗。

我們此次試驗對象選擇是具有站立能力的雙癱和偏癱患兒。實際上有很多患兒尤其在早期不具有站立能力,對于他們如何利用生物反饋訓練早期進行平衡訓練還需要繼續(xù)開展相關研究。我們推測,對于不具備站立能力但具有獨坐能力的患者,可以使用置于平衡儀受力臺上的座椅進行反饋訓練,但此法是否比常規(guī)的立位平衡訓練好,還需要試驗證實。我們的體會是,對于能保持坐姿的患者,平衡儀反饋訓練雖然可以進行,但訓練的內容不如Bobath法豐富,可以先進行Bobath平衡訓練,待患者具有一定站立能力之后再使用平衡儀訓練,這樣將兩種訓練方法結合起來,取長補短,訓練可能會更科學合理。

[1]陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義,分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2007,29(5):309.

[2]Russell DJ,Rosenbaum PL,Avery LM,et al.G ross motor function measure(GMFM-66&GMFM-88)user's manual[M].London:M ac Keith Press,2002.

[3]于兌生,惲曉平.運動療法與作業(yè)療法[M].北京:華夏出版社,2002:140-142.

[4]Liston R,Brouwer B.Reliability and validity of measures obtained from stroke patients using the Balance Mater[J].Arch Phys Med Rehabil,1996,77:425-430.

[5]王景剛,張麗華,許洪偉,等.平衡測試儀對健康兒童靜態(tài)立位平衡參考值的測定[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(17):1377-1378.

[6]高謙,王福根,姚志彬,等.運動訓練對卒中鼠平衡功能的影響[J].現(xiàn)代康復,2000,4(8):1152-1153.

[7]許晶莉,李林,范艷萍.靜態(tài)平衡儀在痙攣型雙癱腦癱患兒平衡功能康復中的應用[J].中國康復理論與實踐,2008,14(10):958-959.