劉玲琳，劉 勝

（1.浙江省杭州市中醫(yī)院 乳腺科，浙江 杭州 310007；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 乳腺科，上海 200032）

本文擬探討對歸經(jīng)理論的認識及其在乳腺疾病中的應(yīng)用，為進一步提高乳腺疾病的臨床療效另辟蹊徑。

1 歸經(jīng)理論的歷史沿革

歸經(jīng)理論是中藥藥性理論的重要組成部分和核心內(nèi)容之一，與中藥四氣五味、升降浮沉、毒性禁忌等共同形成完整的中藥藥性理論體系。歸經(jīng)的概念就是藥物選擇性作用于一定的臟腑經(jīng)絡(luò)而發(fā)揮藥效作用，它反映的是藥物對機體作用的選擇性以及藥效作用的定位性。所謂歸經(jīng)理論是指藥物選擇性作用于一定的臟腑經(jīng)絡(luò)，針對疾病所在而發(fā)揮效用的理論概括。

歸經(jīng)理論源遠流長，最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五入五走”。在《素問·宣明五氣》中即有類似歸經(jīng)的記載：“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾”，說明藥物的五味對機體不同臟腑具有選擇性和親和力，這為歸經(jīng)理論的形成奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。至金元時期，已有大量著作記載藥物歸經(jīng)的內(nèi)容。如易水學(xué)派醫(yī)家張元素倡導(dǎo)“藥物歸經(jīng)”和“引經(jīng)報使”，在其所著《珍珠囊》和《醫(yī)學(xué)啟源》等書籍中首先把歸經(jīng)概念作為藥性記載，已有“藁本乃太陽經(jīng)風(fēng)藥”、石膏“乃陽明經(jīng)大寒之藥”等記載。并經(jīng)其弟子李東垣、王好古等繼承和發(fā)揮，形成較為完整的歸經(jīng)理論體系。及至清代，對歸經(jīng)的研究更為全面。沈金鰲《要藥分劑》第1次把“歸經(jīng)”作為1個藥性名詞提出來，并總結(jié)歸納了歷代本草書中有關(guān)論述歸經(jīng)的內(nèi)容，把“引經(jīng)”、“響導(dǎo)”、“行經(jīng)”、“入”、“走”、“歸”等名詞統(tǒng)稱為“歸經(jīng)”。1958年由南京中醫(yī)學(xué)院主編的《中醫(yī)學(xué)概論》首次對歸經(jīng)理論進行綜合概括并將其作為中藥藥性基本理論進行闡述［1～6］。

歸經(jīng)理論的形成和發(fā)展，完善和豐富了中藥藥性理論和中藥學(xué)基礎(chǔ)理論。中藥歸經(jīng)理論為中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證施治和遣方用藥之間搭建了一座便捷的橋梁，對臨床用藥的科學(xué)性和合理性起到了一定的指導(dǎo)作用。

2 歸經(jīng)理論在乳腺疾病中的應(yīng)用

2.1 歸經(jīng)理論指導(dǎo)乳腺疾病治療的依據(jù)

《外科大成·經(jīng)絡(luò)大略》曰：“人生之有經(jīng)絡(luò)，猶地理之有界分，治病不知經(jīng)絡(luò)，猶捕盜不知界分?！薄拔┙?jīng)絡(luò)一明，然后知癥見何經(jīng)，用何經(jīng)之藥以治之，了然無謬。”喻嘉言《醫(yī)門法律·一明絡(luò)脈之法》也說：“凡治病，不明臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯”，明確指出臟腑經(jīng)絡(luò)在外科疾病辨證和治療上的臨床價值。

中醫(yī)學(xué)認為，乳房的生長、發(fā)育和分泌功能與臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理功能密切相關(guān)。乳房在臟腑經(jīng)絡(luò)歸屬中與足三陰（肝、脾、腎）經(jīng)、足陽明（胃）經(jīng)及沖任二脈關(guān)系尤為密切。如足陽明胃經(jīng)行貫乳中；足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上膈，布于胸中；足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行；足少陰腎經(jīng)上貫肝膈而與乳連；沖任二脈起于胞中，為氣血之海，上行為乳，下行為經(jīng)。任脈循腹里，上關(guān)元至胸中；沖脈夾臍上行，至胸中而散。可見，乳房的生理功能需要相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)的維系和充養(yǎng)，相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)病變必然會影響到乳房而導(dǎo)致各類疾病的發(fā)生和發(fā)展，故乳房局部病變的根源為臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)。

乳房的生理、病理與臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，而歸經(jīng)理論是以臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，以所治病證為依據(jù)，在長期臨床實踐中總結(jié)出來的理論。因此，將歸經(jīng)理論指導(dǎo)乳腺疾病的臨床實踐，使藥物作用的定位和定性都有據(jù)可循，藥專力強，直達病所，對于提高乳腺疾病的臨床療效具有一定的科學(xué)指導(dǎo)意義。正如《醫(yī)論三十》中所述：“病有經(jīng)絡(luò)，藥亦有經(jīng)絡(luò)。某藥專入某經(jīng)，或兼入某經(jīng)果識之真而用之當(dāng)，自爾百發(fā)百中?！蓖瑫r，將歸經(jīng)理論運用于乳腺疾病的治療中，闡述其作用機制、規(guī)范其用藥規(guī)律，亦方便臨床醫(yī)師的理解和操作。

2.2 歸經(jīng)理論在乳腺疾病治療中的應(yīng)用

歸經(jīng)理論指導(dǎo)乳腺疾病治療中的探討主要包括以下三個層次：一為歸經(jīng)指導(dǎo)單味中藥的選擇性應(yīng)用，二為歸經(jīng)指導(dǎo)藥對的配伍應(yīng)用，三為歸經(jīng)指導(dǎo)復(fù)方的配伍應(yīng)用。

2.2.1 歸經(jīng)指導(dǎo)單味中藥的選擇性應(yīng)用 女子乳頭屬肝，若乳頭作痛或乳頭瘙癢，則可選擇性地應(yīng)用歸肝經(jīng)具有疏肝止痛、清火止癢作用的柴胡、菊花等。乳房屬胃，乳房部感染性疾病如乳癰、乳發(fā)為病，治療上可選歸肝、胃經(jīng)具有疏肝解郁、清熱泄胃的中藥如柴胡、橘葉、栝樓、蒲公英、黃芩等。乳癖為病，乃因肝氣郁結(jié)或沖任失調(diào)、氣滯血瘀、痰凝互結(jié)于乳絡(luò)而成腫塊，因此臨床多選擇歸肝、腎經(jīng)且具有疏肝理氣、散結(jié)止痛、調(diào)攝沖任的藥物，如柴胡、川楝子、八月札、郁金、香附、仙靈脾、肉蓯蓉、鹿角片等。乳癆為病，多因素體肺腎陰虛，陰虛火旺則灼津為痰，加之情志不舒、肝郁化火、氣郁痰火循經(jīng)結(jié)于乳絡(luò)，肺腎陰虛是該病發(fā)病之本，因此臨床多選擇歸肺、腎經(jīng)具有滋補肺腎、清熱化痰的藥物如天麥冬、百合、川石斛、姜半夏、浙貝母、全栝樓、海藻、牡蠣等。粉刺性乳癰多素有先天乳頭凹陷致乳絡(luò)閉阻、排泄失司，復(fù)因情志不舒、肝郁化熱、熱盛肉腐、蒸釀成膿所致，潰后多見脂質(zhì)樣分泌物。因此，不論何型臨床均可選用清熱消脂藥如生山梔、生山楂、茶樹根、蛇舌草、虎杖等，再配伍歸肝經(jīng)具有疏肝清熱活血的藥物，如柴胡、當(dāng)歸、赤芍、郁金等提高清熱消脂藥的療效。在歸經(jīng)理論的指導(dǎo)下，其余乳房部的疾病也可以根據(jù)局部病變的循經(jīng)部位及相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)病變的病機變化特點，選擇性地應(yīng)用不同歸經(jīng)功效的藥物，使藥有所長，專入某經(jīng)而發(fā)揮療效。

2.2.2 歸經(jīng)指導(dǎo)中藥藥對的配伍應(yīng)用 藥對是臨床常用、相對固定的2味藥物的配伍，是中藥復(fù)方的最小組方單位和基礎(chǔ)。在乳腺疾病的治療中，有較為經(jīng)典的藥對配伍形式，如歸肺、胃經(jīng)具有解表宣肺、清熱泄胃的藥對牛蒡子和栝樓，主治肝郁胃熱之乳癰初起；歸肝經(jīng)具有疏肝清熱涼血的藥對丹皮和梔子，用治肝郁化火之乳頭溢血之癥；歸肺、胃經(jīng)具有清熱化痰、散結(jié)消塊的藥對全栝樓和浙貝母，治療乳中結(jié)塊偏熱者；歸肝、胃經(jīng)具有疏肝理氣、化痰散結(jié)功效的藥對制香附和浙貝母，治療乳中結(jié)塊以疼痛為主者；歸肺、大腸經(jīng)的藥對桔梗和枳殼，多治乳房疾病伴有便秘者；歸肝經(jīng)為主具有活血理氣、消腫止痛的藥對乳香和沒藥，用于乳房外傷疼痛或乳癖、乳巖等腫塊疼痛難忍者。從上述經(jīng)典藥對的配伍分析中可以看出，藥對配伍原則是以所治病證為依據(jù)，以疾病臟腑經(jīng)絡(luò)病變?yōu)榛A(chǔ)，選擇性地應(yīng)用歸于病變臟腑經(jīng)絡(luò)的藥物配伍組合而成的，其長期的臨床運用和良好的臨床療效是體現(xiàn)歸經(jīng)理論在乳腺疾病治療地位的佐證。

2.2.3 歸經(jīng)指導(dǎo)復(fù)方的配伍應(yīng)用 歸經(jīng)理論指導(dǎo)乳腺疾病組方用藥的配伍應(yīng)用包括按病變臟腑、經(jīng)絡(luò)進行配伍，按照部位歸經(jīng)進行配伍以及引經(jīng)藥的配伍應(yīng)用［7］。在歸經(jīng)理論的指導(dǎo)下，通過單味藥的選擇性應(yīng)用和藥對、藥組的合適配伍，最后結(jié)合治則治法組合形成有機的用藥整體——復(fù)方，以期發(fā)揮藥物治療疾病的最大作用。歸經(jīng)理論指導(dǎo)方劑的配伍，在臟腑經(jīng)絡(luò)辨證和遣方用藥之間建立了一個便捷的橋梁，具有實用性強、易被臨床醫(yī)師理解和操作的優(yōu)勢。在乳腺疾病的治療中，臨床常用的有效方劑如清肝解郁湯、逍遙散、栝樓牛蒡湯、香貝養(yǎng)榮湯、二仙湯等都是具有明確臟腑經(jīng)絡(luò)歸經(jīng)定位的方劑，其組方配伍精當(dāng)，臨床療效良好，是指導(dǎo)我們治療乳腺疾病的復(fù)方配伍典范。歸經(jīng)理論的另一層含義是引經(jīng)藥的應(yīng)用，即結(jié)合經(jīng)絡(luò)所主臟腑部位而選用一些引經(jīng)藥，以取各藥性之長，引諸藥專入某經(jīng)，力專效宏，更好地發(fā)揮藥效。如乳頭部疾病，在方藥配伍時可以加用專入肝經(jīng)的引經(jīng)藥柴胡配伍全方，使藥物作用專入肝經(jīng)而發(fā)揮療效。

4 小結(jié)

將歸經(jīng)理論應(yīng)用于中醫(yī)藥治療乳腺疾病的臨床實踐，分經(jīng)論治，循經(jīng)用藥，使藥專力強，直達病所，對于提高乳腺疾病的臨床療效展開了積極有益的探索。在歸經(jīng)理論的指導(dǎo)下審證求因、選擇用藥，可以規(guī)范用藥規(guī)律，亦方便臨床醫(yī)師的理解和操作。誠然，乳腺疾病的發(fā)生發(fā)展變化與臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，但我們也應(yīng)注意到其與陰陽、氣血、津液等之間的聯(lián)系。因此應(yīng)用歸經(jīng)理論指導(dǎo)乳腺疾病的治療，需循于此又不能拘泥于此。此外，因臟腑經(jīng)絡(luò)在生理上互相聯(lián)系，在病理上相互影響，所以在分經(jīng)論治的基礎(chǔ)上，我們還應(yīng)注意不同臟腑經(jīng)絡(luò)之間藥物的配伍應(yīng)用，以期達到最佳的臨床療效。如何利用現(xiàn)代先進的科學(xué)技術(shù)，多層次、多靶點、動態(tài)地闡述歸經(jīng)理論在乳腺疾病應(yīng)用中的作用機制，為中藥歸經(jīng)理論在乳腺疾病中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，是我們下一步需要繼續(xù)努力的方向。

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