趙 瓊，嚴(yán)石林，陳 為，于宏波，王浩中，沈宏春，鄧瑞鎮(zhèn)

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

氣陰兩虛是臨床常見證型［1］，可見于多種急性熱病后期和各種慢性內(nèi)傷雜病之中［2］。就其發(fā)展過程目前討論較少，亦有學(xué)者從陰氣的角度否認(rèn)該證的存在［3］并引起學(xué)術(shù)爭議［4］。筆者現(xiàn)就古文獻(xiàn)中氣陰兩虛的相關(guān)論述進(jìn)行歸納、總結(jié)，以探索氣陰兩虛證的發(fā)展源流。

1 秦漢時代——氣陰兩虛的萌芽

《內(nèi)經(jīng)》從理論上萌發(fā)了氣陰兩虛的思想。該書精辟地提出氣能生精、津、液、血；反之精、津、液、血能轉(zhuǎn)化生氣，論述了氣與陰津或陰液之間有著緊密的聯(lián)系，闡明了該證發(fā)生的生理基礎(chǔ)?！端貑枴ねㄔu虛實論》提出“精氣奪則虛”的論點，是對氣陰兩虛病機(jī)的最早提出和高度概括。此外，“汗大泄，故氣泄”（《素問·舉痛論》），指出外感熱病，汗出過多，津液耗傷，氣可隨之外泄；“傷則失守而陰虛，陰虛則無氣”（《靈樞·本神》），指出五臟精傷，無以化氣，而致精氣兩虛，是對外感和內(nèi)傷疾病所致氣陰兩虛證病機(jī)的間接闡述，為氣陰兩虛證的形成在理論上提出了依據(jù)，是氣陰兩虛學(xué)術(shù)思想的萌芽時期。

《傷寒雜病論》從臨床實踐的角度開始?xì)怅巸商摫孀C。漢·張仲景著《傷寒雜病論》，在繼承《內(nèi)經(jīng)》氣陰兩虛理論的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地將其貫穿到臨床辨證論治的全過程中，從而進(jìn)一步發(fā)展了氣陰兩虛的學(xué)術(shù)思想。如《傷寒論》白虎加人參湯，有清熱瀉火、益氣生津的功效，為最早治療氣陰兩虛證的代表方劑?！督饏T要略》麥門冬湯，方用麥冬、人參治療口燥咽干、氣短喘促，開創(chuàng)了氣陰兩補先河，為后世氣陰兩補代表方生脈散的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)，從臨床實踐的角度為氣陰兩虛證奠定了基礎(chǔ)。以上討論不難看出，從《內(nèi)經(jīng)》的成書到《傷寒雜病論》的問世，已經(jīng)萌發(fā)了氣陰兩虛學(xué)說的理論思想。

2 隋唐宋代——氣陰兩虛的發(fā)展

隋·巢元方《諸病源候論》雖尚未直接闡述氣陰兩虛的病源和證候，但從血氣、陰氣、精氣相關(guān)的論述中提出氣虛精虧的病機(jī)。如《虛勞羸瘦候》提出：“精髓萎竭，血氣虛弱，不能充盛肌膚，此故羸瘦也?！辈⒃趧趥牟∽C中正式提出“精氣竭少”的病機(jī)（《諸病源候論·虛勞少精候》）。同時，又分別從外感、內(nèi)傷的角度描述氣陰兩虛的臨床表現(xiàn)。如《諸病源候論·傷寒病后渴利候》曰：“大病之后，腎氣虛則熱，熱乘之則腎燥，腎燥則渴，渴則引水，腎虛則不能制水，故飲水?dāng)?shù)升，小便亦數(shù)升，名曰渴利也?！泵枋隽送飧袀疅岵『罂曙嫸嗄虻臍怅巸商撟C候?！吨T病源候論·產(chǎn)后汗出不止候》曰：“凡產(chǎn)后皆血虛，故多汗……則變?yōu)榀d。縱不成痙，則虛乏短氣，身體柴瘦，唇口干燥，久變經(jīng)水?dāng)嘟^，津液竭故也。”不僅論述了內(nèi)傷雜病可導(dǎo)致氣陰兩傷，還歸納總結(jié)出該證的臨床表現(xiàn)，推動了氣陰兩虛理論的發(fā)展。

唐·孫思邈《千金要方》在五臟分治的方劑主治和組成中涉及到氣陰兩虛相關(guān)論述。如《心臟方·心虛實·茯苓補心湯》描述“喜悲傷憂愁、獨語、自汗”（心氣虛）；“五心煩熱、衄血”（心陰虛）等癥狀。處方中選人參、茯苓、桂心益心氣，麥門冬、甘草補滋心陰，已具備氣心臟陰雙補的雛形。又如《肺臟方·肺虛實·補肺湯》明確提出治療“心腹支滿，咳嗽，喘逆上氣”等“肺氣不足”的表現(xiàn)外，還記載有“唾膿血，胸背痛，手足煩熱……或怒，干嘔心煩，耳中聞風(fēng)雨聲”等陰虛火旺的表現(xiàn)，屬于肺臟氣陰兩虛的證候。此外，唐·王燾《外臺秘要·許仁則療咳嗽方》中云：“肺氣嗽經(jīng)久將成肺痿……晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細(xì)沫稠黏，喘息氣上……唇口喉舌干焦，亦有時唾血者，漸覺瘦悴，小便赤?！敝赋鼍每确勿簟怅巸商摰呐R床癥狀，對氣陰兩虛證候的發(fā)展有著深遠(yuǎn)影響。

宋·王懷隱《太平圣惠方》分別從補心、肺、腎氣虧虛入手，記載了不少治療氣陰兩虛的方。該書《心臟論·治心氣不足諸方》中有遠(yuǎn)志丸、人參丸，有補益心氣陰的功效；《肺臟方·治肺痿諸方》中有阿膠散，方中人參、蛤蚧、茯苓大補肺氣，阿膠、熟地、麥冬補血滋陰，是后世補益肺氣陰的常用方劑；《腎臟方·治腎虛補腎諸方》有補腎腎瀝湯，方中黃芪、人參、肉蓯蓉、杜仲、桂心瀉等補益腎氣，熟地黃、五味子、當(dāng)歸、石斛等滋養(yǎng)腎陰，為腎臟氣陰兩虛方證的雛形。以上論述承前啟后推動氣陰兩虛理論在臨床運用方面向前發(fā)展。

宋·錢乙《小兒藥證直訣》論及脾胃時提及《白術(shù)散》曰：“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴躁，但欲飲水，乳食不進(jìn)，羸瘦困劣”，是典型的脾胃氣陰兩虛之證。該方補益脾氣、化生津液、氣陰雙補，成為治療脾胃氣陰兩虛的基礎(chǔ)方，故有人認(rèn)為錢乙開辟了滋補脾胃氣陰的先河。

總的看來，隋唐宋代對氣陰兩虛學(xué)說無論在理論上還是臨床證治方面都得到了一定的發(fā)展。

3 金元時期——氣陰兩虛學(xué)說漸趨成熟

金·張元素撰《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》中首先提出生脈散的方名和組成，但只認(rèn)為“補肺中元氣不足”。其后李杲撰《內(nèi)外傷辨惑論》，在《暑傷胃氣論》中才闡明該方具有益氣生津的功效，可治療暑熱汗多、耗氣傷津的證候。

從元代開始，對氣陰兩虛證候的認(rèn)識有了重要發(fā)展。曾世榮在《活幼心書》治療冷痢中首次提到“生津益氣”的治法（《冷痢用溫?zé)崴帯ゐB(yǎng)臟湯》），與現(xiàn)代氣陰雙補的治法十分相似。金元四大家之一的滋陰派大師朱丹溪在《丹溪心法·中暑》中明確提出，該證的病因病機(jī)是“夏屬陰虛，元氣不足”，證候表現(xiàn)為“頭疼腳軟，食少體熱”，確立了氣陰雙補的生脈散為代表方劑，使氣陰兩虛學(xué)說漸趨成熟。

4 明清時代——氣陰兩虛日臻完善

明代對于中醫(yī)藥的發(fā)展貢獻(xiàn)很大，促進(jìn)了氣陰兩虛學(xué)說的巨大發(fā)展。王綸《明醫(yī)雜著·發(fā)熱》云：“益氣補陰，皆內(nèi)傷癥也”，提出“益氣補陰”為治療內(nèi)傷雜病氣陰兩虛證的大法。該書《咳嗽》又云：“凡此皆脾肺虧損，而腎水不足，以致虛火上炎，真臟為患也。須用補中益氣湯補脾土而生肺金，用六味地黃丸滋腎水而生陰精”，是對肺的氣陰兩虛病機(jī)和治法的高度概括和總結(jié)。此外，載原禮《秘傳證治要訣及類方·嗽證》云：“咽干嗌痛，精神疲極，所嗽之痰，或濃，或時有血腥臭異常，語聲不出者，補肺湯”，描繪了肺病氣陰兩虛的表現(xiàn)。龔?fù)①t《萬病回春·消渴》記載了玉泉丸，成為當(dāng)今治療糖尿病氣陰兩虛證的經(jīng)典方劑。

值得一提的是萬全所撰兒科專著《幼科發(fā)揮》，論述了小兒腹瀉氣陰兩虛的證候特點：“小兒泄瀉，大渴不止者，勿與湯水飲之，水入則愈加渴而病益甚”（《幼科發(fā)揮·泄瀉》），指出病機(jī)為久瀉脾不化津，津不上承。因此，治療上主張用白術(shù)散健脾以“生脾胃之津液”，開創(chuàng)了治療脾胃氣陰兩虛的新思路。

清代著書立說的醫(yī)家很多，中醫(yī)書籍大批涌現(xiàn)，氣陰兩虛學(xué)說發(fā)展日趨成熟。

4.1 正式提出氣陰兩虛的證名

證名是對證的本質(zhì)的高度概括，直到清朝（1776年），俞根初在《通俗傷寒論·傷寒房復(fù)》中才正式使用“氣陰兩虛”的名稱，又稱“氣液兩虛”，并提出“益氣生津”的治法。與此同一時期（1796年），吳坤安在《傷寒指掌·瘥后諸病新法》中也使用“氣陰兩虛”的證名。其后晚清至民國的醫(yī)案書籍中，有《丁甘仁醫(yī)案》、《張聿青醫(yī)案》、《張愛廬臨證經(jīng)驗方》、《金子久醫(yī)案》、《馬培之醫(yī)案》、《沈菊人醫(yī)案》大批醫(yī)家運用氣陰兩虛作為病案的證名診斷，其中提氣陰兩虛的9次，氣陰兩虧4次，氣陰兩傷3次，氣陰已傷、氣陰并傷、氣陰皆虧、氣陰并乏、氣陰俱傷各1次，說明清代至民國氣陰兩虛的證名已被正式確定。

4.2 病因病機(jī)證候治法方藥已日趨成熟

俞嘉言《醫(yī)門法律》對消渴病的病因病機(jī)做了詳細(xì)論述，一方面提出“心移熱于肺”、耗傷氣陰而為上消，表現(xiàn)為“消渴咽干，面赤煩躁”，“胸滿心煩，精神短少”，用麥門冬飲子、生地黃飲子補益氣陰進(jìn)行治療。另一方面提出“腎氣虛損”、“陰精不足”為下消的病機(jī)，用腎瀝散以補益氣陰（《醫(yī)門法律·消渴門方》），不僅提高了消渴病的辨治水平，而且對肺、腎氣陰兩虛證的認(rèn)識均有重要發(fā)揮。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論述了許多溫?zé)峒膊『蛢?nèi)傷雜病導(dǎo)致氣陰、氣液兩傷的證候。溫?zé)峒膊》矫?，認(rèn)為汗出過多容易氣隨汗泄，出現(xiàn)氣陰兩虛的證候。如治金姓病人，伏暑汗出過多，出現(xiàn)“形色脈象虛衰……飲食未進(jìn)，寤寐未寧”等癥狀，辨證為氣液兩傷，用“人參、茯神、麥冬、五味、炒白芍、塊辰砂”，“斂液補虛”而取效（《臨證指南醫(yī)案·暑》）。內(nèi)傷雜證方面獨辟蹊徑，運用氣陰雙補的方法拯救了許多危急病人的生命。如治吳姓咳嗽病案曰：“久嗽因勞乏致傷，絡(luò)血易瘀，長夜熱灼議養(yǎng)胃陰：北沙參、黃芪皮、炒麥冬、生甘草、炒粳米、南棗”（《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》）。此外，在診斷上葉氏發(fā)展了氣陰兩虛證的察舌、辨疹方法。如《外感溫?zé)帷吩疲骸吧嗟t無苔者，或干而不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無化液也，當(dāng)用炙甘草湯。”該書又云：“再有一種白，小粒如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也……或白如枯骨者多兇，為氣液竭也?！币陨险f明，葉天士為氣陰兩虛的辨證開拓了廣闊的臨床綜合運用前景。

繼后，吳瑭撰《溫病條辨》立足于“陰液元氣兩傷”的觀點。如《溫?zé)釛l辨·下焦篇·暑溫伏暑》云：“暑邪氣熱，寢不安，食不甘，神識不清，陰液元氣兩傷者，三才湯主之”，提出酸甘化陰的治法。正如《溫?zé)釛l辨·下焦篇·濕溫》指出：“久痢傷陰，口渴舌干，微熱微咳，人參烏梅湯主之”，對氣陰兩虛的辨證治療有重要發(fā)揮。薛生白于《濕熱病》指出“有濕熱證……神思不清，倦語不思食，溺數(shù)，唇齒干。胃氣不輸，肺氣不布，元神大虧?！蓖趺嫌矗捍朔挝笟庖簝商撝C。至此，肺、胃、腎氣陰兩虛的常見證型已基本齊備。

5 小結(jié)

綜上所述，氣陰兩虛學(xué)術(shù)思想由來已久，秦漢時代，黃帝內(nèi)經(jīng)從氣陰互生互化、病因病機(jī)進(jìn)行理論闡述，《傷寒》、《金匱》從臨床實踐進(jìn)行辨證運用，使氣陰兩虛學(xué)術(shù)思想開始萌芽。隋唐宋代，隋·巢元方《諸病源候論》從血氣、陰氣、精氣相關(guān)的論述中提出氣虛精虧的病機(jī)，又分別從外感、內(nèi)傷病的角度，描述氣陰兩虛的臨床表現(xiàn)。唐·《千金要方》、《外臺秘要》，宋·《太平圣惠方》、《嚴(yán)氏濟(jì)生方》、《小兒藥證直訣》等巨型方書，從五臟分治的方劑主治、治法、功效和方藥組成中，論述了肺、脾胃、肝腎氣陰兩虛的證候，推動了氣陰兩虛理論和臨床運用的發(fā)展。金元時期，滋陰派大師朱丹溪在明確提出該證的病因病機(jī)是“夏屬陰虛，元氣不足”，證候表現(xiàn)為“頭疼腳軟，食少體熱”，確立了氣陰雙補的生脈散為代表方劑。明清時代，清初、中同一時期的俞根初和吳坤安，分別在《通俗傷寒論》和《傷寒指掌》中同時使用“氣陰兩虛”的提法，正式確立該證的證名》。以葉、薛、吳、王為代表的溫病學(xué)派興起，不僅對熱溫病證且對內(nèi)傷雜病引起氣陰兩虛的病機(jī)、證候、治則方藥做了大量論述、闡發(fā)?？傊?，清代以后氣陰兩虛的研究取得重大成果，表現(xiàn)在該證的證名正式確立，病因病機(jī)闡述充分，證候表現(xiàn)搜集完整，治法方藥全面精準(zhǔn)，醫(yī)案運用豐富多彩，氣陰兩虛證的存在已被臨床實踐證實，并逐漸獲得學(xué)術(shù)界公認(rèn)。

［1］彭格非.氣陰兩虛辨析［J］.廣東中醫(yī)學(xué)也學(xué)報，1984，1（2）：9-11.

［2］肖相如.論氣陰兩虛證［J］.陜西中醫(yī)，1990，11（5）：215-216.

［3］孫廣仁.中醫(yī)學(xué)的陰氣、陽氣概念辨析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（11）：645-647.

［4］蒲曉東.論陰氣、陰液與陰虛［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（6）：807-808.