趙建慧,侯梅,王麗燕

腦性癱瘓是一種未成熟腦的非進(jìn)展性腦損傷引起的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常癥候群。腦損傷可發(fā)生于出生前、出生時(shí)或出生后,其嚴(yán)重性取決于病因、程度、定位和病因事件持續(xù)時(shí)間,并可能影響不同的腦功能。本文就腦性癱瘓患兒伴發(fā)視覺障礙研究進(jìn)展及其病理學(xué)機(jī)制進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 腦性癱瘓伴發(fā)視覺障礙的常見類型

腦癱兒童視覺障礙的發(fā)生率約為28.2%～47%[1-2]。目前對腦癱兒童視覺功能障礙的研究主要集中于:視敏度(遠(yuǎn)和近)、屈光參差、輻輳、水平斜視、器質(zhì)性眼問題和視覺感知的一定方面,如空間關(guān)系、視覺分辨、圖形感知、視覺記憶等。其中一些功能檢查只能在學(xué)齡或?qū)W齡前兒童、有語言能力、其智商水平能配合的患兒中進(jìn)行。

1.1 視敏度異常 正常學(xué)齡兒童低視敏度的發(fā)生率為3.6%[3],而約3/4的腦癱患者視敏度低于正常[4]。Kozeis等對105例年齡在6～15歲、智商70～100的痙攣型腦癱兒童(包括痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱)的研究中,全部兒童中的59%最佳的矯正遠(yuǎn)距視敏度＜6/6,25.5%＜6/9。近距視敏度也降低:70.1%＜6/6,38.4%＜6/9[5]。Sweep視覺誘發(fā)電位用于檢查小年齡組患兒(6個(gè)月～4歲)的視敏度,結(jié)果顯示:92.00%的痙攣型四肢癱、77.00%的痙攣型雙癱和40.00%的痙攣型偏癱視敏度較正常對照組低[6]。分析其結(jié)果的差異與年齡、樣本數(shù)量、樣本腦癱類型構(gòu)成及年長兒經(jīng)過矯正治療有關(guān)。

1.2 屈光參差 2009年報(bào)道的北京地區(qū)3～6歲正常兒童屈光參差的發(fā)生率為0.3%[7],國外報(bào)道學(xué)齡兒童的發(fā)生率為0.9%[3]。與之相比腦癱人群的發(fā)生率明顯較高,文獻(xiàn)報(bào)道的最低值為4.8%[1],以遠(yuǎn)視和散光為最常見[5,8]。Kozeis等的研究為:遠(yuǎn)視43.8%,散光40.9%,近視16.19%。遠(yuǎn)視和散光如果在學(xué)齡前期不予及時(shí)糾正,會導(dǎo)致弱視。斜視的高發(fā)生率是腦癱兒童低視敏度(即使矯正)高發(fā)生率的一個(gè)原因[5]。

1.3 眼位異常 斜視在腦癱患兒中很常見,報(bào)道的發(fā)生率約為39%～50%,而普通人群的發(fā)生率僅為1.2%～3%[3,5,9,10]。Katoch等研究149例腦癱患者,其中78例出現(xiàn)斜視,見于痙攣型及混合型腦癱[9]。腦癱患兒斜視的高發(fā)生率可能與皮層下視覺運(yùn)動(dòng)中樞或小腦的損傷致雙眼運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。斜視亦會成為導(dǎo)致弱視的因素。

1.4 視野問題 腦癱患兒伴發(fā)視野缺損并非少見。報(bào)道多見于偏癱患者[5,8]。有視野缺損的腦癱患兒必定存在功能上的障礙,具體影響有待于進(jìn)一步研究。此外,在腦癱患兒中也可觀察到視野擁擠現(xiàn)象,即患者表現(xiàn)功能性的視覺范圍依賴于視覺刺激物的數(shù)量和其對固定視標(biāo)的注意力。Jacobson等報(bào)道腦室周圍白質(zhì)軟化的腦損傷兒表現(xiàn)出視覺擁擠現(xiàn)象,即不能分辨線形的視力字標(biāo),但是同樣大小的單個(gè)視力字形卻能辨出[11]。

1.5 立體視覺障礙 立體視覺在生后第1年發(fā)育,其發(fā)育過程會受到斜視、弱視、眼球震顫、屈光參差及其他器質(zhì)性或功能性原因等影響。立體視覺缺陷多見于早產(chǎn)兒痙攣型雙癱的患者[12-13]。水平斜視為患者立體視覺缺失的常見原因之一。目前,仍然沒有資料明確立體視覺缺陷的其他原因。但Jongmans等報(bào)道非腦癱的未成熟兒立體視覺亦有障礙[14]。

1.6 眼睛結(jié)構(gòu) 眼球在出生后的頭四年成熟。諸如小眼、屈光介質(zhì)清晰度降低、發(fā)育異常等一些問題影響視覺信息的數(shù)量和/或質(zhì)量,而視覺問題常與腦損傷共存。視神經(jīng)在腦癱患兒常見受損(視神經(jīng)萎縮、視盤發(fā)育不全等),也伴視覺通路的其他部分受損[15]。腦癱患者中報(bào)道的眼底鏡檢查異常包括視神經(jīng)萎縮或視乳頭蒼白,且與腦室周圍白質(zhì)軟化的腦癱有關(guān)。

1.7 眼球震顫 眼球震顫在腦癱患兒中亦有報(bào)道[1-2]。在先天性或非常早期獲得的眼睛視覺損傷伴有殘存視力的患兒中也常見。眼球震顫的機(jī)制還未知,但是出現(xiàn)眼球震顫影響視覺及眼球固視能力。Lagunju等報(bào)道腦癱的患者眼球震顫的發(fā)生率為9.5%[1]。

此外,腦癱兒童的視覺障礙還包括固視不良、不隨意眼球運(yùn)動(dòng)等,眼科檢查中可見。

2 腦性癱瘓伴發(fā)視覺障礙的高危因素及機(jī)制

視覺運(yùn)動(dòng)通路廣泛分布在皮層和皮層下的區(qū)域,幾乎所有的腦損傷可累及視覺能力。腦發(fā)育畸形常提示損傷發(fā)生于妊娠的第1階段,而腦室周圍白質(zhì)軟化和腦室內(nèi)或周圍的出血提示損傷發(fā)生于妊娠的第2階段或者早產(chǎn)兒,動(dòng)脈供血區(qū)域的腦梗死通常見于足月兒圍生期缺氧性腦損傷。生后的事件,如頭外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、血管損傷為獲得性腦癱的常見病因,這些病因不可避免地會造成視覺中樞損傷,影響視覺功能。

2.1 腦室周圍白質(zhì)軟化 腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)已被認(rèn)為是腦性癱瘓的普遍原因。早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)因素包括第一產(chǎn)程的出血、母親泌尿道感染、出生時(shí)新生兒酸中毒、胎糞污染的羊水等。腦室周圍室管膜下的生發(fā)基質(zhì)在妊娠10～20周時(shí)是大腦神經(jīng)母細(xì)胞的來源,至妊娠最后3個(gè)月,提供神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞前體,成熟后變成少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和星形細(xì)胞,因此該區(qū)域代謝旺盛,易于被缺氧缺血損傷。腦室周圍白質(zhì)軟化也是早產(chǎn)兒中樞性視覺障礙的高危因素[16]。痙攣型雙癱患兒的磁共振研究顯示PVL發(fā)生率很高,尤其在早產(chǎn)兒(87%)。影像學(xué)上的損傷部位尤其在靠近側(cè)腦室三角區(qū)的后部,其次是與額角相鄰的前部,易致腦脊髓束和視放射受損,影響視覺功能[17]。如:腦室周圍白質(zhì)軟化導(dǎo)致視放射原發(fā)損害,繼發(fā)性視神經(jīng)發(fā)育不良以及視盤形態(tài)異常。早期腦室周圍白質(zhì)軟化可以出現(xiàn)在妊娠28周前,與小視盤有關(guān)。而發(fā)生于妊娠28周以后的腦室周圍白質(zhì)軟化則引起大視杯、而神經(jīng)-視網(wǎng)膜的邊緣趨于減少,其與視神經(jīng)的支持性結(jié)構(gòu)已經(jīng)確定、而視神經(jīng)纖維減少有關(guān)[18]。

2006年Kobayashi等報(bào)道,腦室周圍白質(zhì)軟化的患兒中以突發(fā)的低血壓和少尿?yàn)樘卣鞯脑绠a(chǎn)兒晚發(fā)循環(huán)功能障礙者(late-onset circulatory dysfunction,LCD)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后較差,包括視覺功能障礙的發(fā)生率也明顯增高,在LCD組為63%,不出現(xiàn)LCD組為9%;出現(xiàn)LCD的PVL患兒胎齡明顯小于沒有LCD者[19]。然而,對于是否胎齡越小,MRI表現(xiàn)得越嚴(yán)重,神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后愈差,目前的研究仍有爭議。

腦室周圍白質(zhì)軟化的影像學(xué)表現(xiàn)包括側(cè)腦室擴(kuò)大、腦室周圍白質(zhì)內(nèi)囊性變以及白質(zhì)數(shù)量減少,主要發(fā)生在側(cè)腦室枕角和鄰近三角區(qū)的部位。囊性變的白質(zhì)在T2加權(quán)成像上呈異常高信號,提示有永久的神經(jīng)膠質(zhì)壞死。MRI表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與視覺損傷有關(guān)[19]。腦室周圍的三角區(qū)白質(zhì)軟化越嚴(yán)重,萎縮的范圍越明顯,嬰幼兒的視敏度越低。與其他類型腦損傷對比,嚴(yán)重的囊性腦室周圍白質(zhì)軟化更容易引起視敏度的降低和視覺范圍的缺損,且影響固定注視[16]。

2.2 腦室內(nèi)出血 生后早期階段Ⅲ～Ⅳ級(Papile等方法)的腦室內(nèi)出血的出現(xiàn)使低出生體重早產(chǎn)兒的重癥眼科異常有明顯的高危性。Christiansen等研究的60例嬰兒中,11例(18%)為Ⅲ～Ⅳ級的腦室內(nèi)出血,49例(82%)沒有或?yàn)棰瘛蚣壍哪X室內(nèi)出血。前者有8/11例(73%)患有斜視,眼運(yùn)動(dòng)障礙、眼球震顫、視神經(jīng)萎縮和其他視網(wǎng)膜表現(xiàn)的比例也高,而后者僅有7/49例(14%)患有斜視,眼運(yùn)動(dòng)障礙、眼球震顫、視神經(jīng)萎縮和其他視網(wǎng)膜表現(xiàn)的比例也低[20]。腦室內(nèi)出血引起高危視覺損傷的病理機(jī)制主要與嚴(yán)重的神經(jīng)病理結(jié)果有關(guān),包括生發(fā)基質(zhì)的破壞、腦室周圍白質(zhì)的出血性壞死和出血后的腦積水,這些損傷在某種程度上都危及混合運(yùn)動(dòng)束和視覺通路的腦室周圍白質(zhì),累及眼球運(yùn)動(dòng)和視覺功能。

2.3 低出生體重 Varghese等研究胎齡、體長、體重和頭圍與屈光參差的關(guān)系,僅胎齡和體重與屈光參差有關(guān),且出生體重有更高的相關(guān)性[21]。O'Connor等研究出生體重小于1701 g的兒童較一般學(xué)齡兒童斜視發(fā)生率明顯增高,尤其外斜視[10]。Samarawickrama等報(bào)道低出生體重兒(小于2500 g)視盤直徑減少,視杯直徑擴(kuò)大,杯/盤比增大,且出生體重與視盤直徑的減少及視杯直徑的擴(kuò)大有相關(guān)性。但在胎齡小于33周的兒童中這種相關(guān)性不存在[22]。

3 小結(jié)

綜上所述,眼睛結(jié)構(gòu)異常和中樞性視覺功能障礙在腦性癱瘓患兒中很常見,發(fā)生率明顯高于正常兒童,其發(fā)生原因與基礎(chǔ)腦損傷及發(fā)育不成熟有關(guān)。伴發(fā)的視覺障礙無論對于腦性癱瘓患兒的運(yùn)動(dòng)、手功能還是認(rèn)知發(fā)育均有不良影響,因此,康復(fù)醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對腦性癱瘓患兒的視覺行為觀察,及時(shí)請眼科醫(yī)生會診,注重視覺障礙的早期診斷與干預(yù),從而確保綜合康復(fù)的療效。

[1]Lagunju IA,Oluleye TS.Ocular abnormalities in children with cerebral palsy[J].Afr J Med Med Sci,2007,36(1):71-75.

[2]da Cunha Matta AP,Nunes G,Rossi L,et al.Outpatient evaluation of vision and ocular motricity in 123 children with cerebral palsy[J].Dev Neurorehabil,2008,11(2):159-165.

[3]Jamali P,Fotouhi A,Hashemi H,et al.Refractive errors and amblyopia in children entering school:Shahrood,Iran[J].Optom Vis Sci,2009,86(4):364-369.

[4]Odding E,Roebroeck M E,Stam HJ.The epidemiology of cerebral palsy:incidence,impairments and risk factors[J].Disabil Rehabil,2006,28(4):183-191.

[5]Kozeis N,Anogeianaki A,Mitova DT,et al.Visual function and visual perception in cerebral palsied children[J].Ophthalmic Physiol Opt,2007,27(1):44-53.

[6]da Costa M F,Salom? o SR,Berezovsky A,et al.Relationship between vision and motor impairment in children with spastic cerebral palsy:new evidence from electrophysiology[J].Behav Brain Res,2004,149(2):145-150.

[7]Lu Q,Zheng Y,Sun B,et al.A population-based study of visual impairment among pre-school children in Beijing:the Beijing study of visual impairment in children[J].Am J Ophthalmol,2009,147(6):1075-1081.Epub 2009-02-10.

[8]Guzzetta A,Fazzi B,Mercuri E,et al.Visual function in children with hemiplegia in the first years of life[J].Dev Med Child Neurol,2001,43(5):321-329.

[9]Katoch S,Devi A,Kulkarni P.Ocular defects in cerebral palsy[J].Indian J Ophthalmol,2007,55(2):154-156.

[10]O'Connor AR,Stephenson TJ,Johnson A,et al.Strabismus in children of birth weight less than 1701 g[J].Arch Ophthalmol,2002,120(6):767-773.

[11]Jacobson L,Ygge J,Flodmark O,et al.Visual and perceptual characteristics,ocular motility and strabismus in children with periventricular leukomalacia[J].Strabismus,2002,10(2):179-183.

[12]Pagliano E,Fedrizzi E,Erbetta A,et al.Cognitive profiles and visuoperceptual abilities in preterm and term spastic diplegic children with periventricular leukomalacia[J].J Child Neurol,2007,22(3):282-288.

[13]Fazzi E,Bova S,Giovenzana A,et al.Cognitive visual dysfunctions in preterm children with periventricular leukomalacia[J].Dev Med Child Neurol,2009,51(12):974-981.Epub 2009-03-09.

[14]Jongmans M,Mercuri E,Henderson S,et al.Visual function of prematurely born children with and without perceptualmotor difficulties[J].Early Hum Dev,1996,45(1-2):73-82.

[15]Westall CA,Ainsworth JR,Buncic JR.Which ocular and neurologic conditions cause disparate results in visual acuity scores recorded with visually evoked potential and Teller acuity cards?[J].J AAPOS,2000,4(5):295-301.

[16]Glass HC,Fujimoto S,Ceppi-Cozzio C,et al.White-matter injury is associated with impaired gaze in premature infants[J].Pediatr Neurol,2008,38(1):10-15.

[17]Kr?geloh-Mann I,Hagberg B,Petersen D,et al.Bilateral spastic cerebral palsy:analysis from a representative series of 56 cases[J].Dev Med Child Neurol,1995,37(5):379-397.

[18]Jacobson L,Hellstr?m A,Flodmark O.Large cups in normalized optic discs.A variant of optic nerve hypoplasia in children with periventricular leukomalacia[J].Arch Ophthalmol,1997,115(10):1263-1269.

[19]Kobayashi S,Fujimoto S,Fukuda S,et al.Periventricular leukomalacia with late-onset circulatory dysfunction of premature infants:correlation with severity of magnetic resonance imaging findings and neurological outcomes[J].Tohoku J Exp Med,2006,210(4):333-339.

[20]Christiansen SP,Fray KJ,Spencer T.Ocular outcomes in low birth weight premature infants with intraventricular hemorrhage[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus,2002,39(3):157-165.

[21]Varghese RM,Sreenivas V,Puliyel JM,et al.Refractive status at birth:its relation to newborn physical parameters at birth and gestational age[J].PLoS One,2009,4(2):e4469.Epub 2009-02-13.

[22]Samarawickrama C,Huynh SC,Liew G,et al.Birth weight and optic nerve head parameters[J].Ophthalmology,2009,116(6):1112-1118.