余捍東,劉建軍,洪 林,趙 晶,龔學(xué)東,鄒學(xué)軍,楊 剛

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院胸外科,湖北宜昌 443001)

遲發(fā)性血?dú)庑仉娨曅厍荤R手術(shù)與開胸術(shù)的對(duì)比研究

余捍東,劉建軍,洪 林,趙 晶,龔學(xué)東,鄒學(xué)軍,楊 剛

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院胸外科,湖北宜昌 443001)

目的通過比較完全電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)與開胸術(shù)的療效,探討VATS治療遲發(fā)性血?dú)庑氐挠行院拖冗M(jìn)性。方法選取該院2003年10月至2008年12月遲發(fā)性血?dú)庑鼗颊?0例,在知情的情況下自愿選擇手術(shù)方式,分別采用VATS治療(n=23)和開胸手術(shù)治療(n=17),比較兩組住院時(shí)間、帶管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及痛苦度。結(jié)果VATS組與開胸組比較,住院時(shí)間、帶管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間均較開胸組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),術(shù)中出血量明顯少于開胸組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。40例患者全部治愈出院,術(shù)后隨訪2～8個(gè)月,兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論在治療遲發(fā)性血?dú)庑胤矫?VATS較開胸手術(shù)治療有著恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小及出血少等優(yōu)點(diǎn),是一種有效、先進(jìn)的方法。

遲發(fā)性血?dú)庑?電視胸腔鏡手術(shù)

遲發(fā)性血?dú)庑厥侵感夭縿?chuàng)傷48 h后才出現(xiàn)的血?dú)庑?其發(fā)生率占同期胸外傷的9.4%～13.5%[1]。臨床實(shí)踐中遲發(fā)性血?dú)庑匾壮霈F(xiàn)漏診,造成病情治療的延誤。本文探討完全電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)治療遲發(fā)性血?dú)庑氐挠行院拖冗M(jìn)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年10月至2008年12月,本院收治遲發(fā)性血?dú)庑鼗颊?2例,經(jīng) X線和CT確診,除 12例因就診時(shí)間較晚、有其他嚴(yán)重外傷或疾病及手術(shù)耐受力差等而采用胸穿或胸腔閉式引流治療外,其他40例患者在知情的情況下自愿選擇手術(shù)方式,23例采用VATS治療,17例采用開胸手術(shù)治療。兩組患者一般資料和傷情相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開胸手術(shù),靜脈吸入復(fù)合麻醉,VATS組23例及開胸組9例行雙腔氣管插管,開胸組8例行單腔氣管插管,健側(cè)臥位,單肺通氣。VATS組23例患側(cè)腋中線第7或8肋間做長(zhǎng)約1.5 mm切口為觀察孔,置胸腔鏡探查胸腔情況,然后分別在腋前線第3或4肋間做0.8 cm和腋后線第5或6肋間做1.5 cm切口為操作孔。針對(duì)不同損傷行相應(yīng)處理,具體為:肋間血管及胸廓內(nèi)血管損傷 8例,用電凝、鈦夾夾閉及絲線結(jié)扎[2]。膈肌損傷2例用絲線褥式縫合。心包損傷2例,裂口用縫合止血或電凝止血,留置部分裂口或另做切口引流。肺裂傷11例,用鈦夾夾閉、絲線褥式縫合4例或用Endo-GIA切割縫合器修補(bǔ)并楔形切除7例。開胸組17例止血以絲線縫合修補(bǔ)或切除等傳統(tǒng)方法為主,11例取后外側(cè)切口,6例取前外側(cè)切口。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組住院時(shí)間、帶管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及痛苦度(以患者用止痛藥天數(shù)間接表示)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以x±s表示,采用隨機(jī)分組t檢驗(yàn)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

VATS組住院時(shí)間、帶管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間均較開胸組明顯縮短,術(shù)中出血量(不含術(shù)前積液量)明顯少于開胸組(P＜0.05),見表2。40例患者全部治愈出院,術(shù)后隨訪2～8個(gè)月,VATS組失訪3例,開胸組失訪2例,余均無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡發(fā)生。

表1 兩組患者性別、年齡、病程及單側(cè)肺壓縮比的比較

表2 兩組患者住院時(shí)間、帶管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

表2 兩組患者住院時(shí)間、帶管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

*:與開胸組比較,P＜0.05。

組別 住院時(shí)間(d) 帶管時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL)V ATS組(n=23) 8.5±1.5* 2.2±0.5* 71.0±13.7* 3.2±0.8* 116.7±32.2*開胸組(n=17) 12.5±1.4 3.1±0.5 109.3±18.5 6.7±1.1 445.8±84.6

3 討 論

3.1 遲發(fā)性血?dú)庑嘏R床特點(diǎn) 遲發(fā)性血?dú)庑厣袩o統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],本組選取的病例為胸部創(chuàng)傷后早期X線或CT胸部檢查未見明確血?dú)庑卣飨蟆⒍?jīng)48 h后發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)積液大于500 mL且有氣液平面者。

遲發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)生可能和下列因素有關(guān):(1)肺裂傷后繼發(fā)血腫延遲破裂;(2)胸廓運(yùn)動(dòng)致肋骨骨折斷端移位刺破肋間血管和肺組織;(3)傷后一度閉塞的血管待血壓回升或運(yùn)動(dòng)后導(dǎo)致凝血塊脫落;(4)心包或胸腔內(nèi)壓的改變;(5)炎癥反應(yīng)致胸膜外血管擴(kuò)張破裂或胸壁血管受侵再次損傷。

遲發(fā)性血?dú)庑爻霈F(xiàn)的時(shí)間及肺組織受壓的程度,取決于胸部組織器官受損傷的程度及誘因發(fā)生的時(shí)間。癥狀不明顯或有合并傷易致遲發(fā)性血?dú)庑爻霈F(xiàn)漏診。因此,胸部外傷后3周內(nèi)應(yīng)定期做胸部X線檢查,以盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)的血?dú)庑?。同時(shí)要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),一旦出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀須行檢查,以便及時(shí)確診,避免漏診誤治[4]。

3.2 VATS治療遲發(fā)性血?dú)庑貎?yōu)點(diǎn) 近5年來,本科采用胸腔鏡下清除胸內(nèi)積血、積液,修補(bǔ)肺裂傷,針對(duì)病灶作一次性可靠處理收到積極的效果,較開胸治療有著創(chuàng)傷輕、痛苦小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快及出血少等優(yōu)點(diǎn)。胸腔鏡下胸內(nèi)視野顯露良好、清晰,可顯示的區(qū)域范圍廣泛,術(shù)中結(jié)合變換調(diào)整置鏡位置,更能準(zhǔn)確、全面地顯示胸腔內(nèi)臟器損傷情況和胸壁傷道出血情況,能有效防止損傷遺漏,清除胸腔積血方便、徹底,胸壁血管損傷及肺裂傷病灶一次性處理。

VATS與單純胸穿或閉式引流術(shù)相比優(yōu)點(diǎn)也很明顯,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)受傷部位,對(duì)病情做出明確判斷及一次性處理,避免了漏診、誤診。而單純胸穿或閉式引流術(shù)易引起肺不張、胸腔感染及包裹性積血等并發(fā)癥[5]。

3.3 VATS治療遲發(fā)性血?dú)庑剡m應(yīng)證 對(duì)于確診的遲發(fā)性血?dú)庑?應(yīng)依據(jù)肺組織被壓縮的程度及患者的病情,選擇不同的處理方法。VATS治療遲發(fā)性血?dú)庑氐倪m應(yīng)證與開胸手術(shù)大致相同。對(duì)于過去只能閉式引流觀察或開胸治療的血?dú)庑?大多數(shù)可行VA TS處理。對(duì)一些合并胸腹聯(lián)合傷的患者,積極采用VATS進(jìn)行診斷和治療也是必要的[6]。本組病例中通過胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)膈肌裂傷2例,均在胸腔鏡下完成修補(bǔ)術(shù)。

3.4 VATS治療遲發(fā)性血?dú)庑亟勺C 既往有反復(fù)多次發(fā)生胸膜腔炎癥致胸膜與肺之間廣泛粘連者,手術(shù)耐受力不良者,大量血?dú)庑匕樾菘饲医?jīng)快速輸血補(bǔ)液等處理無好轉(zhuǎn)懷疑大血管損傷者,血?dú)庑匕樾呐K壓塞疑為心臟穿透性損傷者,伴有氣管、支氣管及食管損傷的血?dú)庑卣?均為VATS治療的禁忌證,應(yīng)行開胸手術(shù)治療。

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R561.5;R616.5

B

1671-8348(2010)09-1131-02

2009-08-21

2009-10-19)

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