王群波,邵高海,李 波,余 雨,鐘 斌

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科 402160)

13例青少年先天性脊柱側(cè)后凸的固定及后路半椎體切除的臨床分析

王群波,邵高海,李 波,余 雨,鐘 斌

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科 402160)

目的評價由單個孤立半椎體引起青少年側(cè)后凸畸形經(jīng)1期后路半椎體切除內(nèi)固定術(shù)的初期手術(shù)效果,并探討固定節(jié)段的選擇。方法對13例由單個半椎體引起側(cè)后凸畸形的青少年患者病歷資料進行回顧性分析,患者年齡為9～17歲,平均12.4歲。均經(jīng)1期后路半椎體切除及長節(jié)段矯形內(nèi)固定。結(jié)果側(cè)凸畸形由術(shù)前平均68.3°改善至27.2°(矯正率達60.2%);后凸畸形由術(shù)前的平均45.6°矯正至19.3°。未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷、感染及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。隨訪 11個月至 3年,矯形效果滿意,丟失率低,融合良好。結(jié)論1期后路半椎體切除和長節(jié)段矯形內(nèi)固定對青少年脊柱結(jié)構(gòu)性側(cè)后凸畸形的矯形是一種有效、可行的方法。

先天性側(cè)后凸;后路半椎體切除;后路節(jié)段矯形;青少年

對于完全分節(jié)的半椎體所致的先天性脊柱側(cè)后凸畸形,目前國內(nèi)行1期后路半椎體切除矯形內(nèi)固定是常用且成熟的手術(shù)方式[1-2]。在固定節(jié)段選擇的方式上,小兒脊柱柔韌性好,采取短節(jié)段固定療效好,但青少年的脊柱畸形往往較僵硬,短節(jié)段固定容易導(dǎo)致內(nèi)固定松動、矯形丟失等。作者對13例半椎體畸形所致年長兒童及青少年脊柱側(cè)后凸行1期后路半椎體切除和長節(jié)段矯形內(nèi)固定病歷資料進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例中男5例,女8例,年齡9～17歲,平均12.4歲。均為孤立單發(fā)半椎體,其中 T8半椎體1個,T10半椎體2個,T11半椎體4個,T12半椎體4個,L1半椎體2個。術(shù)前行站立位X線平片、全脊柱MRI、病椎局部 CT和三維重建等檢查,2例出現(xiàn)胸段中央管擴大。術(shù)前側(cè)彎Cobb角平均68.3°,后凸Cobb角平均45.6°。均有不同程度椎體旋轉(zhuǎn)。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位,全身麻醉,后正中切口。內(nèi)固定器械選擇中華長城、CDH、TSRH。選擇固定融合節(jié)段參照特發(fā)性脊柱側(cè)彎的原則。顯露后切除半椎體的棘突、椎板和小關(guān)節(jié),暴露脊髓。在直視下切除橫突和椎弓根,胸段半椎體上所附著的肋骨需切除長約3 cm。從椎弓根的基底部開始,向前方逐漸切除半椎體,直至椎體側(cè)方及前方的骨皮質(zhì)。切除半椎體上、下的椎間盤組織和終板。將棒預(yù)彎成生理曲度,先凸側(cè)置棒并節(jié)段間加壓,關(guān)閉截骨間隙。對于椎體旋轉(zhuǎn)明顯的加行胸廓成型術(shù)。完成內(nèi)固定后制作骨床,殘存間隙和骨床用自體骨植骨融合。切口放置引流,逐層縫合。術(shù)中結(jié)合C臂X光透視,體感誘發(fā)電位(SEP)及“喚醒實驗”。術(shù)后抗感染、止血、對癥治療,拆線后胸腰支具保護 3個月。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)順利,無感染、脊髓神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗等。術(shù)后側(cè)彎 Cobb角 27.2°,矯形率達 60.2%;術(shù)后后凸 Cobb角19.3°。隨訪 11個月至3年(平均 1年10個月),冠狀面與矢狀面矯正丟失平均都為 2°,植骨融合良好,典型病例見圖 1。

圖1 胸12椎體畸形

3 討 論

3.1 半椎體切除的重要性 半椎體畸形是先天性脊柱側(cè)凸最常見的原因,為椎體形成障礙中的一種,可分為未分節(jié)、部分分節(jié)和完全分節(jié)3種。其中完全分節(jié)的半椎體具有正常的生長能力,產(chǎn)生的脊柱側(cè)凸或側(cè)后凸畸形具有進展性,需早期手術(shù)治療。因小兒脊柱柔韌性越好,矯正效果越好,融合范圍也相對短,一般認(rèn)為手術(shù)年齡以3～5歲合適[3-6]。根據(jù)椎體形成障礙的不同,有后路骨骺阻滯術(shù)、前后路骨骺阻滯術(shù)、凸側(cè)骨骺阻滯加凹側(cè)皮下?lián)伍_術(shù)、半椎體切除術(shù)、半椎體切除矯形短節(jié)段固定融合術(shù)等。但是,由于目前國內(nèi)諸多因素影響,如治療經(jīng)費不足、家長粗心忽略、診療技術(shù)落后等,使得許多患者不能及時在幼兒時期得到診治。因此作者收治的先天性脊柱側(cè)彎患者,仍以年長兒童及青少年為主。另外,幼兒年齡段患者的干預(yù)方式仍有爭議,各術(shù)式的遠期效果不相同,部分患者幼兒期雖得到手術(shù)干預(yù),但隨訪到青少年時期脊柱側(cè)彎仍不斷加重。

對于半椎體切除部位,許多學(xué)者強調(diào)胸腰連接部以遠側(cè)的半椎體是最適合切除的指征,半椎體切除可直接達到除去致畸因素,控制側(cè)彎發(fā)展和即刻獲得矯正彎曲的作用,并指出腰椎手術(shù)比胸椎更安全[7]。還有部分學(xué)者認(rèn)為,胸椎半椎體有胸廓的限制,切除意義不大。對于孤立單發(fā)的半椎體,切除不僅只是為去除致畸的病因,還能增加矯形效果和減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。在沒有切除半椎體情況下行后路矯形,只略增加矯形率,但凹側(cè)撐開矯形可能導(dǎo)致截癱[7]。因此,作者主張胸、腰椎孤立單個完全分節(jié)的半椎體均應(yīng)切除,后路半椎體切除矯形是一種脊髓縮短手術(shù),且矯形后脊髓皺褶不明顯。相對而言,其不存在牽拉矯形導(dǎo)致脊髓損傷的風(fēng)險,并且增加矯形效果,減少術(shù)后矯正丟失。

后路1期半椎體切除手術(shù)成功的關(guān)鍵是通過半椎體的椎弓根進行手術(shù),通過經(jīng)椎弓根的“蛋殼法”和隨后的“去蛋殼法”手術(shù)可以避免術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生。為減少術(shù)中出血及縮短手術(shù)時間,在Risser征為4～5級的青少年,即骨骼發(fā)育成熟,半椎體上、下的椎間盤組織和終板不一定要切除完全。后路半椎體切除固定矯形術(shù)對胸段及胸腰段的半椎體比較適合,如果為腰椎中段,可選擇前后路切除半椎體,前路固定,相對后路減少融合節(jié)段。

3.2 固定融合節(jié)段的選擇 對固定融合節(jié)段的選擇,應(yīng)根據(jù)年齡、畸形程度、僵硬程度、后凸大小及代償性脊柱側(cè)凸的柔韌性決定。大多數(shù)青少年患者半椎體所導(dǎo)致的畸形已經(jīng)是僵硬的結(jié)構(gòu)性畸形,半椎體局部畸形的頭側(cè)和尾側(cè)會逐漸出現(xiàn)代償性的脊柱側(cè)凸。隨著年齡的增大,這種代償性彎往往納入到結(jié)構(gòu)性彎的范疇[8-9]。故融合及固定節(jié)段的選擇應(yīng)遵循特發(fā)性脊柱側(cè)彎的原則。Holte等[10]報道半椎體切除術(shù)39例,術(shù)后需延長融合范圍者6例,皆為融合節(jié)段過短所致。李波等[11]對7例胸、腰椎半椎體矯形內(nèi)固定術(shù)后失效的原因分析,發(fā)現(xiàn)有4例大齡患兒融合固定節(jié)段過短,行翻修手術(shù)延長融合節(jié)段,術(shù)后療效滿意。側(cè)凸和后凸大于40°者均應(yīng)融合所有側(cè)凸和后凸弧內(nèi)椎體,術(shù)中不應(yīng)追求短節(jié)段固定融合,否則容易出現(xiàn)側(cè)凸或后凸弧的延長,從而需再次手術(shù)延長融合范圍。

對青少年的半椎體所致的先天性脊柱側(cè)后凸畸形,因脊柱畸形僵硬,自發(fā)糾正的可能性極小,手術(shù)目的不能以較少的融合節(jié)段而達到較高糾正率,制定固定和融合節(jié)段的策略應(yīng)多考慮遠期療效,即在盡量糾正畸形的同時,防止術(shù)后失代償及畸形進行性加重,但往往要以融合更多節(jié)段為代價。

因?qū)η嗌倌甑陌胱刁w畸形手術(shù)、脊柱僵硬、固定和融合的節(jié)段較多,相應(yīng)融合節(jié)段區(qū)域內(nèi),雖行后路骨骺阻滯及堅強植骨融合,但未行前路骨骺阻滯術(shù),椎體間也未融合,青少年骨骼仍在繼續(xù)生長發(fā)育,遠期是否產(chǎn)生“曲軸現(xiàn)象”,仍在隨訪觀察中。

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Posterior hemivertebral resection and fixdtion of adolescent congenital kyphoscoliosis in 13 cases

WANG Qun-bo,SHAOGao-hai,LI Bo,et al.

(Departmentof Orthopedics,A f filiated Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University,Yongchuan,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo evaluate the results of posterior hemivertebral resection and long-segmental internal fixation in the treatment of kyphoscoliosis caused by single hemivertebra,and to explore the choice of fixed segment.MethodsA retrospective study was made in 13 adolescent patients of kyphoscoliosis caused by single hemivertebra.The average age at surgery was 12.4 years ranging 9-17 years.All cases were treated with posterior hemivertebral resection and segmental internal fixation.ResultsPreoperative scoliosis averaging 68.3°was corrected to 27.2°(correction rate 60.2%).Preoperative kyphosis of 45.6°was corrected to kyphosis of 19.3°.The follow up for 11 months to 3 years showed that all patients got satisfactory cosmetic correction and fine fusion.No neurological complication,infection or implant failure occurred.ConclusionOne-stage posterior hemivertebra resection and correction using long-segmentalinternal fixation is a feasible and effective procedure in the treatment of adolescent kyphoscoliosis.

congenital kyphoscoliosis;posterior hemivertebra resection;posterior segmental internal fixation;adolescenct

R682.3;R687.3

A

1671-8348(2010)09-1098-02

2009-09-03

2009-11-05)

?臨床研究?