楊 紅,費 軍,丁俊濤,張連陽△

(1.重慶北碚區(qū)第二人民醫(yī)院外科 400712;2.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

磁共振成像在1例擠壓傷患者診治中的應用

楊 紅1,費 軍2,丁俊濤2,張連陽2△

(1.重慶北碚區(qū)第二人民醫(yī)院外科 400712;2.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

△通訊作者 E-mail:hpzhangly@163.com。

擠壓傷是橫紋肌溶解癥的重要病因之一[1],亦稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥,常見于地震、颶風等自然災害中的受傷者。橫紋肌溶解癥典型的臨床表現(xiàn)包括肌肉疲勞、疼痛、虛弱及茶色尿等。實驗室檢查可表現(xiàn)出血漿肌酸激酶增高及尿液肌紅蛋白水平增高[2]。但是,由于癥狀缺乏特異性或表現(xiàn)輕微,在疾病的早期,這些臨床癥狀很容易被忽視。由于創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的并發(fā)癥極容易威脅生命,因此早診斷和早治療顯得尤為重要。除了實驗室檢查外,影像學檢查也可以提供非常有用的診斷信息,尤其是在確定病變的范圍方面具有優(yōu)勢。磁共振成像(magnetic resonance imaging,M RI)具有較高的靈敏度和很好的軟組織分辨率,被認為是評價創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的最佳影像學檢查方法[3]。本文通過報道1例擠壓傷病例的診治過程并結合文獻分析,探討MRI在擠壓傷患者診斷和治療中的作用。

1 臨床資料

患者,男,28歲,2009年5月2日因停在坡道上的貨車自行滑行將其左下肢擠壓在車與墻之間,擠壓時間約30 s,擠壓壓力不詳。在其他人幫助下解除擠壓后即感左下肢劇烈疼痛,隨后出現(xiàn)腫脹,無明顯出血。隨即送往當?shù)蒯t(yī)院,傷后約2 h在該院行“左小腿切開減壓術”,術后左下肢仍疼痛劇烈并逐漸加重。傷后約6 h后轉入本院。入院查體:T 36.8℃,P 109次/分,R 22次/分,BP 155/85 mm Hg,左小腿已包扎,可見腫脹明顯,內側皮膚缺損,創(chuàng)面滲血。血常規(guī):WBC 9.9×109/L,RBC 4.16×1012/L,PLT 162×109/L;肝功能:AST 50.5 u/L,ALT 66.2 u/L,其余各項指標均正常;腎功能:Cr 58.1 μ mol/L,BUN 6.0 mmol/L;M RI檢查:T1提示左小腿肌肉腫脹,肌間隙增寬,T2提示比目魚肌與腓腸肌肌間隙高信號,表明存在積液,由此判斷患者前次減壓手術并未徹底減壓,內側比目魚前肌膜沒有切開(圖1)。完善術前準備后,行左小腿筋膜間室減壓術。術后1 d復查M RI:T1提示左小腿肌肉腫脹明顯減輕,肌間隙縮小,T2提示比目魚肌與腓腸肌肌間隙高信號基本消失,表明已經徹底減壓(圖2)?；颊咝g后復查血常規(guī):WBC 4.12×109/L,RBC 5.74×109/L,PLT 150×109/L;肝功能:AST:62.2 u/L,ALT 65.0 u/L;腎功能:正常?；颊咧饾u恢復,于術后12 d治愈出院。

2 討 論

小腿骨筋膜間隔綜合征(osteal compartmentsyndrome,OCS)為擠壓傷后常見并發(fā)癥。本病早期病理改變?yōu)榧∪馑[、血管內容物滲出、肌肉橫紋消失及神經脫髓鞘。傳統(tǒng)X線和CT檢查對其診斷價值有限。M RI具有極高的軟組織分辨率,能敏感顯示OCS不同時期的病理改變,可為臨床診斷和治療提供重要幫助[4-6]。有關該病M RI診斷方面的報道國外較多,但國內較少。

圖 1 解壓不完全M RI圖像

圖 2 解壓完全后M RI圖像

多數(shù)臨床報道認為,筋膜間隔切開減壓是早期治療的最有效方法,尤其在發(fā)病12 h以內切開效果最好[7-9]。M RI除可顯示小腿OCS的病變部位和范圍、為切口部位的選擇提供重要依據(jù)、避免漏切或誤切外,其對病變組織病理改變的精確判斷(如肌肉水腫、壞死和出血部位及范圍等)更可為手術方案的制定提供重要幫助。M RI檢查不是OCS診斷的確診依據(jù),但與直接測定壓力相比,它是一種無創(chuàng)的檢查方法,可評估肌肉缺血的部位、范圍和程度,同時可以檢測引起慢性肌筋膜室綜合征的潛在性的病因,并可作為一種追蹤的評估手段。以下幾種信號改變的意義對其病因診斷是重要的:T2WI呈高信號為間質水腫,T1WI呈高信號常為出血或是脂肪浸潤,上述情況可能引起肌筋膜室壓力增高。T1WI呈低信號常為肌纖維化或肌肉萎縮、鈣化,肌肉體積減少、肌膜增厚可能為肌筋膜室綜合征結果。

本例患者入院前已行筋膜切開減壓術,對于入院時小腿水腫的原因到底是由于解壓不全還是出血或反應性水腫,僅通過查體無法判斷,也無法確定是否需要手術干預。經MRI檢查后明確提示肌間隙積液,為再次手術減壓提供了可靠依據(jù)。OCS急性期患者多預后良好,亞急性期病變肌肉已出現(xiàn)明顯壞死者,術后多遺留不同程度神經、肌肉損害表現(xiàn)[6]。由此可見,將臨床表現(xiàn)和MRI表現(xiàn)相結合,可更合理地掌握手術適應證及評估手術預期效果。

[1] Knochel JP.Mechanisms of rhabdomyolysis[J].Curr Opin Rheumatol,1993,5:725.

[2] Gabow PA,Kaehny WD,Kelleher SP.The spectrum of rhabdomyolysis[J].Medicine(Baltimore),1982,61:141.

[3] Lu CH,Tsang YM,Yu CW,et al.Rhabdomyolysis:magnetic resonance imaging and computed tomography findings[J].J Comput Assist Tomogr,2007,31:368.

[4] Elliott KG,Johnstone AJ.Diagnosing acute compartment syndrome[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85:625.

[5] Lauder TD,Stuart MJ,Amrami KK,et al.Exertional compartment syndrome and the role of magnetic resonance imaging[J].Am J Phys Med Rehabil,2002,81:315.

[6] Verleisdonk EJ,van Gils A,van der Werken C.The diagnostic value of M RI scans for the diagnosis of chronic exertional compartment syndrome of the lower leg[J].Skeletal Radiol,2001,30:321.

[7] Kiuru MJ,Mantysaari MJ,Pihlajamaki HK,et al.Evaluation of stress-related anterior lower leg pain with magnetic resonance imaging and intracompartmental pressure measurement[J].Mil Med,2003,168:48.

[8] 馬健良,葉演紅.早期切開減壓治療骨筋膜室綜合征46例[J].廣東醫(yī)學,2003,24(7):682.

[9] Leppilahti J,Tervonen O,Herva R,et al.Acute bilateral exercise-induced medial compartment syndrome of the thigh.Correlation of repeated M RI with clinicopathological findings[J].Int J Sports Med,2002,23:610.

R642.04;R445.2

B

1671-8348(2010)09-1094-02

2009-11-25)

?臨床研究?