曾 宏,施 森,鐘 武,楊 輝,何延政

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科,四川 646000)

深靜脈順行造影對下肢慢性靜脈功能不全診斷的臨床評價

曾 宏,施 森,鐘 武,楊 輝,何延政

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科,四川 646000)

目的探討深靜脈順行造影的臨床價值。方法1999年5月至2008年12月對1 147例患者1 230條下肢進(jìn)行深靜脈順行造影檢查,回顧性分析造影資料。結(jié)果下肢靜脈疾病發(fā)病率前3位分別為原發(fā)性深瓣膜功能不全(PDVI),占49.51%;原發(fā)性下肢靜脈曲張及伴交通靜脈功能不全,占29.10%;深靜脈血栓后遺綜合征(PTS),占15.93%。其他下肢靜脈病變?yōu)橄忍煨造o脈發(fā)育異?！舶ㄏ忍煨造o脈畸形肢體肥大綜合征(KTS)、先天性深靜脈無瓣癥、下肢深靜脈缺如或狹窄等〕、深靜脈瘤樣擴(kuò)張、髂靜脈壓迫、下腔靜脈阻塞以及盆腔腫瘤等。結(jié)論下肢深靜脈造影是目前診斷下肢靜脈疾病最可靠的方法,而深靜脈順行造影是最簡單可靠的方法,是臨床制訂治療措施的可靠依據(jù)。

下肢;靜脈造影;下肢慢性靜脈功能不全

下肢慢性靜脈功能不全(Chronic venous insufficiency,CVI)是下肢靜脈疾病中最常見的一類疾病,由多種原因致靜脈逆流所致。自Kistner[1]提出原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的概念后,國內(nèi)外許多學(xué)者經(jīng)過研究一致認(rèn)為其是CVI的主要病因和術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素之一。在CVI的診斷中雖然有多種無創(chuàng)檢查,但下肢深靜脈造影仍是最可靠的方法。下肢深靜脈造影包括順行造影、逆行造影、腘靜脈穿刺造影等,后2種檢查方法因創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜,臨床應(yīng)用受到限制。而深靜脈順行造影創(chuàng)傷小,操作簡便易行,是目前診斷CVI最常用的方法。本院1999年5月至2008年12月對1 147例1 230條肢體進(jìn)行了深靜脈順行造影檢查,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組1 147例中男697例(60.08%),女450例(39.92%);年齡4～85歲,中位49歲。病程1～48年。病變位于單肢者786例,雙下肢者361例。在單肢病變中左下肢病變479例,右下肢病變307例;在雙下肢病變中僅83例(166條病肢)作了雙下肢深靜脈順行造影,其余278例僅行病變較重一側(cè)肢體深靜脈造影檢查。因此本組1 147例共有1 230條肢體作了下肢深靜脈順行造影檢查。

1.2 適應(yīng)證 本組1 230條肢體因下列臨床表現(xiàn)而作深靜脈順行造影檢查:(1)淺靜脈曲張;(2)肢體腫脹;(3)肢體脹痛;(4)小腿色素沉著;(5)足靴區(qū)潰瘍;(6)肢體粗長。所有病例造影前均排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等禁忌證(表 1)。

表1 1 230條肢體臨床表現(xiàn)及發(fā)生率

1.3 造影劑的選擇 一般選用國產(chǎn)76%復(fù)方泛影葡胺,并以生理鹽水稀釋成濃度為40%～50%溶液。造影前常規(guī)作泛影葡胺敏感試驗,無過敏者用復(fù)方泛影葡胺造影。若出現(xiàn)過敏者,即改用非離子型造影劑,如優(yōu)維顯(Ultravist)等。12歲以下兒童盡量選擇非離子型造影劑。1 147例中使用復(fù)方泛影葡胺1 122例,優(yōu)維顯 25例。

1.4 造影方法

1.4.1 患者取平臥位于帶電視監(jiān)視的X線攝片床上。

1.4.2 于踝部水平扎壓脈帶,阻斷淺靜脈回流。

1.4.3 穿刺足背淺靜脈。

1.4.4 穿刺成功后將X線攝片床升起使患者處于頭高足低30°～60°斜坡位,以延緩造影劑回流速度。

1.4.5 健肢負(fù)重,患肢內(nèi)旋20°將造影劑持續(xù)均勻地注入足背淺靜脈內(nèi)(冬季造影劑適當(dāng)加溫)[2]。

1.4.6 時間為5～7min[3]。在電視監(jiān)視下,分別于小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿和盆腔各部位配合Valsalva活動觀察各段深靜脈瓣膜造影劑倒流情況,并進(jìn)行攝片。小腿、膝關(guān)節(jié)攝正側(cè)位片,大腿和盆腔部位攝正位片。

1.4.7 作 Valsalva活動時攝片床最好處于頭高足低60°坡度位。

1.4.8 每次造影劑總量成人一般為100～120mL,12歲以下兒童用量為2～2.5mL/kg。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果 下肢深靜脈最常見的3種疾病為原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全(PDVI),共609條下肢,占49.51%;原發(fā)性下肢靜脈曲張及伴交通靜脈功能不全,共 358條下肢,占29.10%;下肢深靜脈血栓后遺綜合征(PTS),共196條下肢,占15.93%。其他為先天性靜脈發(fā)育異常(包括KTS、先天性深靜脈無瓣癥、下肢深靜脈缺如或狹窄等)、深靜脈瘤樣擴(kuò)張、髂靜脈壓迫、下腔靜脈阻塞以及盆腔腫瘤等,其均屬于下肢血液逆流性疾病和血液回流障礙性疾病兩大類(表2～4)。

表2 1 230條肢體深靜脈順行造影結(jié)果

表3 196例條肢體 PTS類型

表4 45條肢體先天性靜脈發(fā)育異常的分布

2.2 不良反應(yīng) 盡管所有患者造影前均進(jìn)行了造影劑過敏試驗,但造影過程中仍有患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)及造影后出現(xiàn)腎功能損害、血栓性淺靜脈炎等不良反應(yīng)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)(過敏性休克)2例(0.16%),經(jīng)抗休克、抗過敏、升壓、吸氧等處理,2h后恢復(fù)正常;輕中度過敏反應(yīng)13例,經(jīng)一般抗過敏治療,0.5h后恢復(fù)正常;血栓性淺靜脈炎及腎功能損害與造影劑濃度和量有關(guān),經(jīng)積極治療或手術(shù)等恢復(fù)。全組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.01%。無死亡病例(表5)。

表5 1 230條下肢深靜脈順行造影不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討 論

3.1 下肢靜脈系統(tǒng)病變類型 本組結(jié)果顯示下肢靜脈病變多種多樣,與張培華等[2]和張喜成等[3]報道一致,按其病變性質(zhì)和血流動力學(xué)改變情況,可分為血液逆流性和回流障礙性病變兩大類[2]。前者主要為瓣膜損壞或功能不全等因素致站立時血流越過瓣膜倒流,最終導(dǎo)致整個下肢靜脈系統(tǒng)處于高壓狀態(tài),造成靜脈擴(kuò)張、淤血,最后導(dǎo)致皮下組織及皮膚營養(yǎng)障礙而呈現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)。這類病變的代表性疾病為PDVI、原發(fā)性下肢靜脈曲張及伴交通靜脈功能不全及PTSⅢ型。其典型特征:(1)PDVI,深靜脈主干全程通暢、擴(kuò)張,呈直管狀,瓣膜所在部位失去竹節(jié)狀膨大,甚至不能見到瓣膜形態(tài),作Valsalva試驗可見造影劑越過瓣膜向遠(yuǎn)端逆流,常伴隱靜脈及交通靜脈瓣膜倒流,淺靜脈明顯曲張;(2)原發(fā)性下肢靜脈曲張,深靜脈全程通暢,不擴(kuò)張,瓣膜清晰,其所在部位膨大呈竹節(jié)狀,作 Valsalva試驗見造影劑受阻于瓣膜,無倒流,僅見隱-股或隱-腘靜脈及交通靜脈瓣膜功能不全,造影劑倒流,隱靜脈及其屬支迂曲、擴(kuò)張;(3)PTSⅢ型,深靜脈全程通暢,但走行僵硬,外形呈強(qiáng)直狀,管壁不光滑,受累靜脈瓣膜顯示不清,造影劑倒流無阻礙。后者主要為PTSⅠ型,PTSⅡ型及其他一些阻礙血液回流的病變?nèi)鏚TS、下腔靜脈阻塞、深靜脈陷迫、盆腔腫瘤擠壓、深靜脈先天發(fā)育異常(缺如或狹窄)等。PTS分為全肢型和局段型[2,4]。全肢型按其再通程度不同又分為完全閉塞型(Ⅰ型)、Ⅱ通型(Ⅱ型)及完全再通型(Ⅲ型)。Ⅱ型依其再通程度又分為以閉塞為主的再通型(ⅡA型)及以再通為主的再通型(ⅡB型)。Ⅲ型因深靜脈主干完全再通,瓣膜破壞,血流倒流無阻礙,故其屬于血液逆流性病變范疇。PTSⅠ、Ⅱ型的造影特征為深靜脈主干輪廓不規(guī)則,外形呈強(qiáng)直狀,血管腔完全閉塞不顯影或呈“雙軌”征或通而不暢(狹窄),管壁不光滑,大部分患者深靜脈回流受阻部位可見充盈缺損,有大量側(cè)支循環(huán)建立,常伴交通靜脈功能不全。

張培華和蔣米爾[2]報道下肢深靜脈順行造影顯示下肢靜脈病變前3位分別為PDVI、PTS、原發(fā)性(單純性)下肢靜脈曲張,與本組結(jié)果(PDVI、原發(fā)性下肢靜脈曲張及交通靜脈功能不全、PTS)有一定差異,分析原因可能與下列因素有關(guān):(1)造影時部分肢體深靜脈顯示不夠清晰;(2)患者對Valsalva試驗理解及配合不當(dāng),致使部分PDVI及PTS被判斷成原發(fā)性下肢靜脈曲張伴交通靜脈功能不全;(3)踝部扎壓脈帶松緊度掌握不當(dāng),過松致造影劑直接進(jìn)入淺靜脈并經(jīng)交通靜脈向深靜脈回流顯影,從而判斷為原發(fā)性下肢靜脈曲張伴交通靜脈瓣膜功能不全,因此導(dǎo)致本組原發(fā)性下肢靜脈曲張發(fā)生率增高,另外兩種病變的發(fā)生率下降。總之,下肢靜脈系統(tǒng)疾病中仍以PDVI、原發(fā)性下肢靜脈曲張、PTS為主要病變,占95%以上。

3.2 下肢深靜脈順行造影的臨床價值 本組結(jié)果顯示下肢靜脈疾病多種多樣,可歸納為逆流性和回流障礙性兩大類。無論是血液逆流還是回流障礙,雖其病因、血流動力學(xué)變化以及病理截然不同,但終將導(dǎo)致下肢靜脈系統(tǒng)淤血及高壓,進(jìn)而發(fā)生淺靜脈迂曲擴(kuò)張、肢體腫脹及皮膚營養(yǎng)障礙等,因此下肢淺靜脈曲張、腫脹、皮膚營養(yǎng)障礙等只是下肢靜脈病變的共有表現(xiàn),如果單憑這些臨床表現(xiàn)及瓣膜功能試驗等檢查作出診斷及治療(尤其手術(shù)),就很可能造成誤診、誤治、術(shù)后復(fù)發(fā)等后果,給患者帶來身體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。而下肢深靜脈造影能準(zhǔn)確提供下肢靜脈系統(tǒng)影像,能對疾病作出正確診斷,為正確施治提供可靠依據(jù)。下肢深靜脈造影包括順行造影、逆行造影、腘靜脈穿刺造影等[5]。由于逆行造影和腘靜脈穿刺造影創(chuàng)傷大,操作復(fù)雜,臨床應(yīng)用受到限制。順行造影因創(chuàng)傷小、操作簡單而被廣泛應(yīng)用。下肢深靜脈順行造影能夠提供整個患肢靜脈系統(tǒng)的清晰圖像,如深靜脈主干通暢情況、畸形、顯影中斷或閉塞、管徑大小、瓣膜分布及形態(tài)、管腔狹窄或受壓、管壁光滑程度以及側(cè)支循環(huán)形成情況等?？梢暂^充分地反映肢體靜脈系統(tǒng)病變的性質(zhì)、范圍、程度及血流動力學(xué)改變情況。在大多數(shù)情況下可以作出正確診斷并制訂治療(包括手術(shù))方案,臨床上對可疑下肢靜脈病變,一般首先選擇順行造影。由于深靜脈順行造影存在不能準(zhǔn)確反映逆流性疾病瓣膜返流的部位及程度、不能判定嚴(yán)重倒流病變是否有瓣膜存在、不能反映回流障礙性病變近心端的準(zhǔn)確信息等缺點[2],部分患者需進(jìn)一步行逆行造影或腘靜脈穿刺造影及其他無創(chuàng)檢測,對病變進(jìn)行全面了解,作出更準(zhǔn)確的診斷,對確定是否進(jìn)行手術(shù)以及手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)[5]。盡管如此,深靜脈順行造影對大多數(shù)下肢靜脈病變可以作出明確診斷,為治療提供可靠依據(jù)。

近年來血管無創(chuàng)檢查如PVL、雙向多普勒、彩超等開展及普及,其診斷率不斷提高,但仍不能代替靜脈造影,可作為血管造影的補(bǔ)充檢查,為診斷提供更全面、詳細(xì)的信息[6]。

總之,下肢深靜脈造影仍是目前診斷下肢靜脈疾病的最可靠方法,是其他檢查不能替代的金標(biāo)準(zhǔn)。下肢深靜脈順行造影因其創(chuàng)傷小,操作簡單又可以較全面地反映下肢靜脈系統(tǒng)信息,對病變作出正確診斷,易于推廣,故是診斷包括CVI在內(nèi)的下肢靜脈疾病的首選和可靠方法。

3.3 下肢深靜脈造影的安全性 本組結(jié)果顯示發(fā)生不良反應(yīng)37例(3.01%)。主要為過敏反應(yīng)、血栓性淺靜脈炎和腎臟損害等。過敏反應(yīng)發(fā)生率為1.22%,其中重度(過敏性休克)僅發(fā)生2例(0.16%),輕中度過敏13例(1.06%);血栓性淺靜脈炎21例(1.71%);與淺靜脈曲張淤血、造影劑濃度高、量較大、損傷內(nèi)膜有關(guān)。輕度腎功能損害1例(0.08%)。過敏反應(yīng)致休克2例經(jīng)抗休克、抗過敏、吸氧等急救2h后恢復(fù)正常,輕中度過敏者經(jīng)一般抗過敏處理0.5h后恢復(fù)正常。血栓性淺靜脈炎除疼痛、腫脹外,對身體無其他嚴(yán)重?fù)p害,經(jīng)抗炎、抗血小板或手術(shù)治療靜脈曲張時一并切除而恢復(fù)。腎功能損害行護(hù)腎等治療后恢復(fù)。本組無1例患者因造影而死亡,且不良反應(yīng)發(fā)生率僅為3.01%,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低于0.5%,故下肢深靜脈造影只要按操作規(guī)程正確操作,備好相關(guān)急救藥品,及時處理不良反應(yīng),靜脈造影是安全的。

[1] Kistner RL.Primary venous valve incompelence of leg[J].AM J Surg,1980,140:218.

[2] 張培華,蔣米爾.臨床血管外科學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2007.

[3] 張喜成,何延政,曾宏,等.順行靜脈造影在下肢靜脈曲張診斷中的應(yīng)用[J].中國綜合臨床雜志,2004,20(6):552.

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[5] 張培華,蔣米爾,陸民,等.下肢深靜脈各種瓣膜重建術(shù)的評價[J].中國實用外科雜志,1992,12(1):10.

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R543.6;R816.2

B

1671-8348(2010)03-0328-04

2009-07-15

2009-08-15)

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