啟 明 辛 國

(1.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,132012 2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

卒中單元(stroke unit,SU)是針對腦卒中患者綜合性治療和康復的醫(yī)療單元。狹義的卒中單元是指在醫(yī)院的一定區(qū)域,由神經(jīng)?？漆t(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、心理醫(yī)師、語言康復師和社區(qū)全科醫(yī)師組成的有機整體,對腦卒中患者進行全面的藥物治療、肢體功能康復、語言訓練、心理康復和健康教育,是能改善住院腦卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。廣義的卒中單元是把患者的管理延續(xù)到出院后的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的治療、康復、教育、社會保健,形成卒中管理的社會系統(tǒng)。

我院自2008年起,借鑒北京天壇醫(yī)院卒中單元醫(yī)療模式經(jīng)驗,結(jié)合我院中西醫(yī)結(jié)合的特點,建立了符合我院實際情況,并能夠?qū)嵤┎僮鞯木C合卒中單元,現(xiàn)將建立過程及療效觀察做如下介紹。

基礎建設

1.具備建立卒中單元基礎設施。依據(jù)歐洲卒中促進會(ENSI)指南要求,我院具備建立卒中單元基本條件。①24h內(nèi)隨時可以進行CT、MRI檢查。②建立規(guī)范的卒中治療指南和操作程序。③在評價和治療中,有神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、綜合ICU、中醫(yī)康復科、社區(qū)衛(wèi)生服務中心多科系的密切合作。④有經(jīng)過特殊培訓的卒中單元專業(yè)護理隊伍。⑤有專業(yè)康復醫(yī)師和技師完成患者早期康復(包括語言治療、作業(yè)治療和物理治療)治療。⑥有專業(yè)的中醫(yī)診療隊伍對患者進行辨證論治的整體傳統(tǒng)中醫(yī)治療。⑦社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)師可建立康復網(wǎng)絡,指導患者及家屬做好出院后社區(qū)、家庭訓練及回歸社會的準備。⑧24h內(nèi)完成的超聲檢查設備。⑨先進配套的實驗室檢查設備。⑩各科均配備了多功能監(jiān)護設備。

2.制訂標準文件。結(jié)合我院的實際情況制訂出可操作的卒中單元工作指南,并根據(jù)學科情況的進展和變化不斷修訂。如腦卒中處理流程圖,腦卒中診治臨床路徑,腦卒中的治療規(guī)范等。

3.組建卒中小組。由一名副院長負責相關科室協(xié)調(diào)工作,神經(jīng)內(nèi)科主任負責組建一個卒中小組,組員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、綜合ICU醫(yī)師、康復醫(yī)師、中醫(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師及經(jīng)過特殊訓練的卒中專業(yè)護士。依會診制度來約束各科室共同完成腦卒中患者的診療全程。

4.卒中單元的運作方式。從初診懷疑為腦卒中開始,卒中小組對患者病情作出初步判斷,與患方談話后決定患者收住神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科或綜合ICU病房,再依據(jù)腦卒中的性質(zhì)采取不同的治療方案。卒中單元小組定期聯(lián)合查房,制定有針對性的個體化治療方案。

一般資料

選擇2008年住院的急性腦卒中患者做為觀察組,選擇2007年住院的急性腦卒中患者作為對照組,所有病例均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準,且經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實。兩組患者均為該地區(qū)隨機發(fā)病的急性腦卒中患者,其居住條件、飲食習慣、生活習俗基本相同。觀察組共50例,男26例,女24例;年齡 30～80歲,平均58.2歲;按美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)標準分為:輕度(0～10分)23例,中度(11～22分)18例,重度(23～40分)9例。對照組50例,男 28例,女22例;年齡 31～77歲,平均56.5歲;輕度 25例,中度 17例,重度8例。兩組在性別、年齡、輕重程度、卒中性質(zhì)方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

治療方法

對照組除接受常規(guī)藥物治療外,配合針灸、中醫(yī)康復等傳統(tǒng)治療模式進行常規(guī)治療。觀察組按照卒中單元醫(yī)療模式,卒中小組定期對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)評估,并做出相應的治療計劃,物理治療師進行的肢體功能鍛煉,語言治療師進行的語言訓練,心理治療師進行的心理治療,社區(qū)醫(yī)師進行健康教育等。

觀察指標:觀察兩組住院期間的臨床療效,住院時間及住院費用。

治療結(jié)果

療效標準:按神經(jīng)功能缺損評分標準評定臨床療效。治愈:功能缺失評分減少46%～90%,病殘程度為1～3級。好轉(zhuǎn):功能缺失評分減少18%～45%。未愈:功能缺失評分減少或增加17%以內(nèi)。

觀察組治愈21例,好轉(zhuǎn)19例,未愈9例,死亡1例,治愈率42%,死亡率2%,總有效率80%。對照組治愈 11例,好轉(zhuǎn) 16例,未愈 19例,死亡 4例,治愈率22%,死亡率8%,總有效率54%。

兩組患者住院天數(shù)及費用比較:觀察組:總住院天數(shù)1075天,總住院費用209062.00元,平均住院天數(shù)21.5天,平均住院費用4181.24元。對照組:總住院天數(shù)1110天,總住院費用215881.00元,平均住院天數(shù)22.2天,平均住院費用4317.62元。

討論

卒中單元并非是一種藥物或一種技能,而是一種新的病房管理模式。它最大的特點就是把過去那種單純以藥物為主體的治療模式改為系統(tǒng)、規(guī)范的卒中單元管理和治療指南,多科協(xié)同工作,早期康復治療,家屬的積極參與及健康教育和生活護理指導結(jié)合起來,形成一種整體的綜合治療模式。定期的多學科專家聯(lián)合查房可以增進醫(yī)患感情,干預患者的不良心境,促進家屬對患者的支持。以卒中單元的模式治療急性腦卒中對降低急性腦卒中的死亡率、感染發(fā)生率、減少住院時間和住院費用,提高患者的生活質(zhì)量等方面具有顯著的優(yōu)越性。

卒中單元從收治的患者和管理模式可以分為四類:①急性卒中單元(acute stroke unit):收治急性期的患者,早期(5～7天)出院;這種卒中單元模式強調(diào)重癥監(jiān)護。②康復卒中單元(rehabilitation stroke unit):收治7天以后的患者,重點是康復治療。③綜合卒中單元(comprehensive stroke unit):聯(lián)合急性和康復卒中單元,收治急性患者,也提供數(shù)周的康復治療。④移動卒中單元(mobile stroke unit):沒有特定治療區(qū)域。循證醫(yī)學提示最有效的模式是綜合卒中單元。卒中單元的精髓是治療的標準化和多學科協(xié)作治療。標準化體現(xiàn)在指南指導下的診療;多學科協(xié)作治療體現(xiàn)于除了藥物治療之外,還有康復的早期介入和健康教育。我院采用的是綜合卒中單元,治愈率和總有效率方面,治療組均優(yōu)于對照組,兩組比較均有顯著性差異(P＜0.01)。平均住院時間和平均住院費用兩組比較均無顯著性(P＞0.05)。這表明在沒有明顯增加住院時間和住院費用的前提下,應用卒中單元醫(yī)療模式治療急性腦卒中的臨床療效顯著提高。

總之,引用卒中單元理念綜合治療急性腦卒中,對患者神經(jīng)功能恢復,降低病死率及致殘率,提高生存質(zhì)量,提高患者回歸社會的能力有著重要的意義,值得臨床推廣。