卞毅

(山東省兗州市人民醫(yī)院 山東兗州 272100)

急性心肌梗死病情進(jìn)展快,病死率高。現(xiàn)將我院急救中心2001年6月至2009年6月之間138例急性心?；颊咴呵凹本葓?bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者138例,男82例,女56例。年齡34～87歲,平均53.7歲,發(fā)病至接診時(shí)間為15min～8h。多合并冠心病、糖尿病、高血壓病。梗死部位:前壁32例,下壁56例,前間壁19例,廣泛前壁17例,側(cè)壁6例。臨床表現(xiàn)主要為心前區(qū)或胸骨后疼痛者以及上腹部疼痛者。本組出現(xiàn)致命性心律失常26例,出現(xiàn)心搏驟停18例,心源性休克9例。心肌梗死診斷符合以下2條及以上:(1)缺血性胸痛的臨床病史;(2)心電圖均顯示了Q波、ST段、T波的動(dòng)態(tài)演變;(3)血心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白與肌鈣蛋白檢測(cè)動(dòng)態(tài)改變。

1.2 急救方法

(1)急救人員到達(dá)后,將病人就地平臥、詢問病史的同時(shí)體檢、迅速心電圖檢查做出初診。(2)即刻吸氧、建立靜脈通道、實(shí)施就地?fù)尵取Ｑ杆賾?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物給以肌注嗎啡或度冷丁以及硝酸鹽類藥物,應(yīng)用硝酸甘油,先含服片劑,繼之靜脈點(diǎn)滴,并逐漸加量。(3)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征,嚴(yán)密觀察,一旦發(fā)生心衰、心源性休克、心律失常等并發(fā)癥時(shí),應(yīng)給予利多卡因50mg緩慢靜注,或給予鹽酸胺碘酮150mg加生理鹽水20mL緩慢靜注,繼之用0.5mg/min靜脈維持量滴注。如出現(xiàn)室顫者或心跳驟停者,給予除顫、氣管插管,胸外按壓、人工呼吸及藥物應(yīng)用等心肺復(fù)蘇搶救。緩慢的心律失常用阿托品0.5mg肌注。(4)對(duì)明確診斷在發(fā)病6h內(nèi),可應(yīng)用溶栓治療,以0.9%氯化鈉溶液l00mL加尿激酶150萬U緩慢靜滴。溶栓禁忌:從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時(shí)間>3h或診斷不明確定者。

2 結(jié)果

138例心搏驟?；颊?例搶救無效死亡,其余130例經(jīng)積極處理維持相對(duì)平穩(wěn)的生命體征后轉(zhuǎn)送醫(yī)院心血管重癥監(jiān)護(hù)病房。住院的130例患者,其中41例進(jìn)行了溶栓治療,效果良好,9例患者死于反復(fù)室顫,余121例好轉(zhuǎn)或治愈出院。

3 討論

3.1 迅速實(shí)施院前急救是搶救成功的關(guān)鍵

急性心肌梗死起病急而兇險(xiǎn),常于短時(shí)間內(nèi)病情突變,出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。院前的診治效果取決于早期解除胸痛、及時(shí)消除致命性心律失常。多數(shù)患者死亡發(fā)生在起病后的最初4h,而且通常死于室顫。發(fā)現(xiàn)心肌梗死發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng),室顫的可能性越大。

3.2 心跳驟停后立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇

心臟停搏80%以上是由室顫所致,本組12例心跳驟停均發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員到達(dá)之前20min左右,經(jīng)積極實(shí)施心肺復(fù)蘇搶救后僅4例恢復(fù)呼吸心跳,8例失敗無效死亡。死亡的主要原因是未能得到及時(shí)的心肺復(fù)蘇,如首發(fā)目擊者能對(duì)患者立即進(jìn)行急救,搶救成功率將可能有望提高。

3.3 監(jiān)測(cè)與防治心律失常

急性心梗早期的心律失常多為窒性心律失常,嚴(yán)重可導(dǎo)致導(dǎo)致心力衰竭,猝死。困而在院前心肌梗死的搶救中,必須嚴(yán)密實(shí)施心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種心律失常。本組有17例發(fā)生竇性心動(dòng)過緩及13例出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯均經(jīng)給予阿托品0.5～1.5mg后恢復(fù)正常心律。

3.4 院前急救必要時(shí)進(jìn)行溶拴治療

我們?cè)谠呵凹本戎袑?duì)急性心?；颊咭坏┰\斷明確具備溶栓指征而無溶栓禁忌證者我們均爭(zhēng)取盡早采用溶栓治療。溶栓治療的效果取決于癥狀持續(xù)時(shí)間,最初2h(尤其是第1個(gè)h)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可以期待阻止心肌梗死及降低病死率。本組27例實(shí)施了溶栓治療,無一例并發(fā)癥發(fā)生。但溶栓同時(shí)也要注意途中可能會(huì)出現(xiàn)再灌注心律失常及出血等并發(fā)癥。

3.5 爭(zhēng)取盡早將病人送入監(jiān)護(hù)病房

轉(zhuǎn)運(yùn)病人務(wù)必遵循以下原則:(1)病人生命體征一旦相對(duì)平穩(wěn)癥狀緩解及早轉(zhuǎn)運(yùn)病人。向家屬說明轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的意外,取得同意及理解。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)刻陪護(hù)在患者身邊,向病人做好解釋工作,解除其焦慮與緊張。(2)隨時(shí)與院內(nèi)保持通訊聯(lián)系,向院內(nèi)值班人員詳細(xì)交接病患者病情以便患者到達(dá)醫(yī)院后得到及時(shí)搶救準(zhǔn)備,確保綠色通道的通暢。(3)救護(hù)車內(nèi)急救藥品與搶救器械要完備齊全,如除顫器、氧氣、氣管內(nèi)插管、氣囊、吸引器等。轉(zhuǎn)院途中需密切監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓等生命體征、保持靜脈、輸氧管道通暢,并隨時(shí)作好急救準(zhǔn)備。

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[4]褚韓生.急性心肌梗死院前急救[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(2)∶59.