程若鶯,周郁秋,孟麗娜,王緣

腦卒中是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)致死性疾病,也是目前人類三大死亡病因之一[1],具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點,幸存者75%以上留有不同程度的后遺癥[2],給患者家庭和社會帶來沉重的負擔(dān),從而影響家庭功能的有效發(fā)揮。家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能與個人的健康狀況、疾病的發(fā)生及預(yù)后均有緊密關(guān)系[3]。疾病不僅會對患者本人的生理、心理造成威脅,還可破壞整個家庭的健康格局;家庭系統(tǒng)的紊亂又會反作用于患者,影響患者的疾病應(yīng)對與健康修復(fù)[4-5]。很多研究表明,對家庭功能的評價可以簡要地指出家庭問題存在的層次,并可作為治療的指針[3]。腦卒中患者家庭功能的研究成為近年來國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點。

1 家庭功能的定義

20世紀70年代首次出現(xiàn)“家庭功能”一詞,對其定義眾說紛紜。總體來說分為兩類:①結(jié)構(gòu)取向定義:Beavers用家庭的關(guān)系結(jié)構(gòu)、反應(yīng)靈活性、家庭成員交往質(zhì)量以及家庭親密度和適應(yīng)性來表示家庭功能[6];Olson認為,家庭功能是家庭系統(tǒng)中家庭成員的情感聯(lián)系、家庭規(guī)則、家庭溝通以及應(yīng)對外部事件的有效性[7];Shek則認為,家庭功能是一個家庭從其家庭系統(tǒng)、相互關(guān)系、關(guān)懷、應(yīng)對能力、家庭凝聚力以及困難應(yīng)對中所體現(xiàn)的家庭生活質(zhì)量[8];②過程取向定義:認為家庭的基本功能是為家庭成員生理、心理、社會等方面的健康發(fā)展提供一定的環(huán)境條件[9-10]。

2 家庭功能理論模型

2.1 結(jié)構(gòu)取向的家庭功能理論 結(jié)構(gòu)取向的假設(shè)是根據(jù)家庭系統(tǒng)質(zhì)量上的差異,將其分為不同類型,其中平衡型的家庭是健康的,而另外一些則是不健康的,如極端型,需要干預(yù)或治療。Olson的環(huán)狀模式理論與Beavers的系統(tǒng)模式理論是這一取向的代表理論。

Olson認為,有關(guān)婚姻和家庭的眾多變量可歸納為3個緯度:家庭凝聚性、家庭適應(yīng)性和家庭溝通。他將家庭分為16種類型,歸納為平衡型、中間型和極端型3大類。根據(jù)Olson等人的觀點,環(huán)狀模式理論的主要作用不在于確立具體的心理治療策略,而是為診斷婚姻或家庭當前存在的問題確定咨詢或治療目標,以及檢驗咨詢或治療效果[7]。Beavers的家庭系統(tǒng)模式理論認為,家庭系統(tǒng)的應(yīng)變能力越強,家庭功能的發(fā)揮越好[6]。系統(tǒng)模式理論從兩個維度考察家庭功能:①家庭在關(guān)系結(jié)構(gòu)、反應(yīng)靈活性等方面的特征,它與家庭功能發(fā)揮的效果之間呈線性關(guān)系;②家庭成員的交往風(fēng)格,它與家庭功能發(fā)揮的效果之間呈非線性關(guān)系,處于兩個極端的向心型交往和離心型交往均不利于家庭功能的發(fā)揮,家庭成員常會出現(xiàn)適應(yīng)障礙。

2.2 過程取向的家庭功能理論 過程取向的代表理論是Epstein等提出的McMaster家庭功能模式理論和Skinner等的家庭過程模式理論。他們均認為,對個體身心健康和情緒問題直接產(chǎn)生影響的不是家庭系統(tǒng)結(jié)構(gòu)方面的特征,而是家庭系統(tǒng)實現(xiàn)其各項功能的效果及是否完成各種任務(wù)。家庭在運作過程中如果沒能實現(xiàn)其各項基本功能,就很容易導(dǎo)致家庭成員出現(xiàn)各種臨床問題[9]。家庭實現(xiàn)其功能的過程越順暢,家庭成員的身心健康狀況越好。在完成任務(wù)的過程中,家庭及其成員都得到成長,家庭成員之間的親密度得以增強,有效發(fā)揮家庭作為社會單位的各項功能[10]。

目前國內(nèi)對家庭功能的研究尚未形成體系,僅有的研究大多只是對國外理論的介紹或簡單應(yīng)用,應(yīng)用較多的是Olson的環(huán)狀模式理論,主要用于識別不良家庭類型,以便實施有針對性的家庭干預(yù),但未見有關(guān)腦卒中患者家庭的研究。因此,找出影響腦卒中患者家庭功能的相關(guān)因素并進行具體細致的家庭干預(yù)是非常有必要的。

3 家庭功能評估工具

家庭功能的概念提出以來,越來越多的研究者開始致力于評估工具的研究與開發(fā),現(xiàn)常用的量表主要有4種。

3.1 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(家庭 APGAR問卷) Smilkstein根據(jù)家庭功能的特征設(shè)計了家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷,它是一種以主觀方式來探討患者對自己家庭功能滿意程度的工具[11]。該量表評價家庭適應(yīng)度(Adaptation)、合作度(Partnership)、成長度(Growth)、情感度(Affection)、親密度(Resolve)5個方面,因而又簡稱為家庭APGAR問卷。其優(yōu)點是簡單、快捷,且有良好的信度和效度,因此在臨床上,特別是全科及家庭醫(yī)療中廣為應(yīng)用。

3.2 家庭環(huán)境量表 Moos等編制的家庭環(huán)境量表(FES)從10個方面評價不同類型的家庭社會和環(huán)境特征,以幫助個體和家庭成員了解自身家庭的特征及危機狀態(tài)下的家庭狀況[12]。國外已用此量表評價各種家庭類型和干預(yù)下家庭狀況的變化。由于量表中某些概念和項目不適合中國家庭,國內(nèi)學(xué)者對其進行了3次修訂,形成家庭環(huán)境量表中文版(FES-CV),經(jīng)重復(fù)測量,其中親密度、矛盾性、知識性與組織性這4個分量表具有很好的內(nèi)部一致性,而其他分量表則不理想。目前國內(nèi)多用于評價精神分裂癥患者的家庭,但它是否適合評價其他種類缺陷的家庭,該量表評價家庭隨時間變化的靈敏性,以及某些分量表內(nèi)部一致性差異的產(chǎn)生原因和改進方法,還需做進一步的研究。

3.3 家庭功能評定量表 Epstein編制的家庭功能評定量表(FAD)共60個條目,重點在于研究家庭系統(tǒng)思維內(nèi)涵中的家庭結(jié)構(gòu)、家庭組織與互動型態(tài)的交互作用,以及家庭中的成員是如何通過問題解決的模式來處理以上3種任務(wù)[13]。該量表是一個篩選問卷,其目的是簡便地找出家庭系統(tǒng)中可能存在的問題,其所確定的問題均可進一步在生物、心理和社會因素方面進行探討。

3.4 家庭親密度和適應(yīng)性量表 家庭親密度和適應(yīng)性量表(FACES-Ⅱ)為Olson等編制的自評量表,包括兩個分量表,共30個項目[12]。在美國,此量表主要應(yīng)用于不同家庭類型的比較,找出在家庭治療中需要解決的問題以評定家庭干預(yù)的效果。我國學(xué)者對其進行本土化修訂,修訂后的家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(FACESⅡ-CV)的常模與原版本相似,具有良好的重測信度和內(nèi)部一致性,因而可直接對中西方的研究結(jié)果進行比較。但對其能否適用評價除精神病患者家庭以外的其他種類缺陷的家庭,并說明該量表評價家庭隨時間變化的靈敏性還有待進一步研究。

目前我國研究中所選用的大都是國外的量表,雖然這些量表都經(jīng)過了本土化修訂,但畢竟東西方文化有很大差異,國外的量表對中國文化背景的家庭不一定是適用的;并且這些量表最初都是應(yīng)用于社會學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域,并沒有專門針對臨床醫(yī)學(xué)疾病患者所設(shè)計的家庭量表。因此,制定適合中國國情的特定疾病患者的家庭功能量表是今后研究工作的方向。

4 腦卒中患者家庭功能影響因素

目前,國外對家庭功能理論的研究已日趨成熟,有關(guān)腦血管病患者及其照顧者的家庭功能狀況也有諸多研究。大多數(shù)研究均表明,腦卒中患者的家庭功能較差,易產(chǎn)生負性情緒及消極應(yīng)對,甚至發(fā)生家庭沖突,從而影響患者的疾病康復(fù)與家庭成員的心身健康[14-17]。家庭功能受諸多因素的影響,方曉義等將其歸納為橫向和縱向兩個角度[18]。從橫向的角度來看,可分為非家庭關(guān)系因素和家庭關(guān)系因素;從縱向的角度來看,可劃分出發(fā)展階段和生活突發(fā)事件兩個因素。但對于腦卒中患者家庭功能的影響因素則更為具體,歸納如下。

4.1 家庭結(jié)構(gòu) 家庭系統(tǒng)功能的發(fā)揮需要相應(yīng)結(jié)構(gòu)的支持。梁翠萍等對腦卒中后抑郁與婚姻狀態(tài)的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn),無配偶的腦卒中患者較有配偶者由于家庭溝通不良,而更易發(fā)生抑郁;喪偶、離異或獨居是與抑郁關(guān)系最密切的應(yīng)激源,離異或喪偶使患者孤獨、社會隔離,加之軀體長期疾患,導(dǎo)致應(yīng)激能力下降,從而產(chǎn)生抑郁[19]。鄧秋蘭[20]、周秀風(fēng)[21]的研究均顯示,配偶照顧對于腦卒中患者運動功能恢復(fù)效果要遠遠好于子女或保姆照料,且家屬態(tài)度積極的患者家庭功能發(fā)揮較好,能夠及時、合理地調(diào)動一定的人力、物力,較少發(fā)生家庭沖突和心理障礙。腦卒中患者具體家庭類型與家庭功能的相關(guān)性研究未見報道。但已有研究顯示,相對完整的家庭結(jié)構(gòu)有助于家庭功能的良好發(fā)揮。

4.2 家庭經(jīng)濟收入 家庭經(jīng)濟狀況在一定程度上影響個人的受教育程度,而受教育程度的高低將直接影響人們對一些健康問題的認知和家庭情感反應(yīng)[22]。王如美指出,當一個家庭成員患腦血管病時,整個家庭將會產(chǎn)生一些情感反應(yīng);如果整個家庭靠患者掙錢養(yǎng)家,或患者是家庭主婦,這時家庭常會出現(xiàn)嚴重的功能障礙,家庭成員會面臨許多急需解決的問題,如照顧患者、治療費用問題等[23],說明家庭經(jīng)濟收入是家庭功能發(fā)揮的一個影響因素。Schulz的研究指出,低水平的經(jīng)濟收入、社會地位等會導(dǎo)致抑郁等負性情緒的產(chǎn)生,從而影響家庭功能的正常發(fā)揮[24]。池麗萍的調(diào)查顯示,家庭月收入對家庭適應(yīng)性沒有顯著影響,但與親密度存在顯著的曲線相關(guān);而且月收入在2000元以上的家庭,功能卻低于月收入 1000～2000元的家庭[25]。這與穆新華等對癌癥患者的家庭功能研究結(jié)果[4]一致。在腦卒中患者家庭中是否會得出相類似的結(jié)論,還有待于深入的調(diào)查研究。

4.3 社會支持 根據(jù)家庭系統(tǒng)論的觀點,家庭是一個開放的系統(tǒng),家庭功能的發(fā)揮受其所處社會的影響,并且這種影響會波及整個家庭[16]。許多研究表明,個體的社會支持與其心身健康呈正相關(guān),家庭是腦卒中患者最重要的社會支持資源。健全的家庭功能可能影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸,有利于疾病康復(fù)。Grant的研究顯示,缺乏社會支持的患者及照顧者易出現(xiàn)抑郁情緒,從而影響家庭成員之間的關(guān)系和家庭功能的健全[26-27]。

雖然有大量報道指出,較高的社會支持水平有助于腦卒中患者的疾病康復(fù)與家庭功能的發(fā)揮[28-29]。但另有研究顯示,即使有充足的社會支持,家庭成員間的關(guān)系仍會出現(xiàn)惡化,從而影響家庭功能的有效發(fā)揮[30]。出現(xiàn)這種結(jié)果的差異可能與個體對主、客觀等不同來源的社會支持感知不同有關(guān)。主觀社會支持是擔(dān)任緩沖作用的主要因素,所接受的社會支持即客觀社會支持的作用甚微,因為客觀社會支持的存在并不一定代表社會支持能夠被利用[31]。

4.4 家庭發(fā)展階段與突發(fā)生活事件 家庭作為一個系統(tǒng)并非一成不變,而是有其自身不同的發(fā)展階段。處于不同的發(fā)展階段,家庭任務(wù)不同,而使家庭在親密度和適應(yīng)性上存在差異[32]。池麗萍等根據(jù)結(jié)婚時間,以5年為一個階段將家庭劃分為5個發(fā)展階段,結(jié)果發(fā)現(xiàn),家庭功能在第2個和第3個階段(即結(jié)婚5～10年和10～15年)有一個分界線,在這之前,家庭功能的親密性和適應(yīng)性呈上升趨勢,而在這之后,則呈下降趨勢[25]。家庭在各個發(fā)展階段同樣會遇到各類突發(fā)事件,如離異、家庭成員患病、死亡等。這些突然的變故都會妨礙家庭成員基本需要的滿足,使成員之間的關(guān)系出現(xiàn)問題或使家庭出現(xiàn)新的適應(yīng),從而增強家庭功能。腦卒中的發(fā)生無論對患者本人還是家庭成員都是一個突發(fā)的應(yīng)激事件,它對患者家庭功能的影響,不僅由于疾病所致成員間的溝通方式或情感關(guān)系變化,還包括由此帶來的一系列心理反應(yīng)以及所采取的應(yīng)對策略[16]。關(guān)于腦卒中患者不同的家庭發(fā)展階段與其家庭功能的關(guān)系未見報道,這還有待于我們進一步的研究和探討。

總體看來,腦卒中發(fā)生后患者的家庭功能存在一定程度的缺陷,主、客觀等各方面因素都在發(fā)揮作用。影響其家庭功能的因素是多方面的,可能還有更重要的變量未被發(fā)現(xiàn)。婚姻質(zhì)量、家庭關(guān)系等可能都是重要的影響因素,但至今尚鮮見文獻報道,有待于我們做深入系統(tǒng)的研究。

5 家庭功能對家庭成員的影響

個體的心理健康水平與其所在家庭的功能狀況有著密切的聯(lián)系。家庭功能的好壞,直接影響到每個家庭成員的心身健康及疾病預(yù)后。郝玉芳等采用APGAR問卷和癥狀自評量表調(diào)查心血管疾病患者的家庭功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn),失職家庭患者除精神病性因子外,其他各因子都與高功能家庭的患者有顯著性差異。失職家庭的患者較高功能家庭的患者表現(xiàn)出明顯的不良傾向,包括有較多的軀體癥狀,強迫性的思維和行為,在人際交往中有自卑等消極的自我意識[33]。Epstein[17]、Patricia[18]的研究結(jié)果均顯示,存在功能缺陷的腦卒中患者家庭,其照顧者的心理健康水平較低,且更易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒及家庭沖突,這些情況的發(fā)生可能與成員間的溝通不良、角色轉(zhuǎn)換適應(yīng)障礙等有關(guān)。

6 小結(jié)

腦卒中患者的家庭功能水平總體較低,其影響因素較多,發(fā)生機制復(fù)雜,需進一步加強并完善其家庭治療及護理干預(yù),有效提高患者的疾病預(yù)后及生存質(zhì)量,并且有利于家庭成員的心身健康,健全其家庭功能并使之有效發(fā)揮。其次,應(yīng)在引入國外理論的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立、發(fā)展和完善適合我國國情的家庭功能理論和測量工具,并進行干預(yù)措施的研究。

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