程若鶯,周郁秋,孟麗娜,王緣

腦卒中是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)致死性疾病,也是目前人類三大死亡病因之一[1],具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn),幸存者75%以上留有不同程度的后遺癥[2],給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),從而影響家庭功能的有效發(fā)揮。家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能與個(gè)人的健康狀況、疾病的發(fā)生及預(yù)后均有緊密關(guān)系[3]。疾病不僅會(huì)對(duì)患者本人的生理、心理造成威脅,還可破壞整個(gè)家庭的健康格局;家庭系統(tǒng)的紊亂又會(huì)反作用于患者,影響患者的疾病應(yīng)對(duì)與健康修復(fù)[4-5]。很多研究表明,對(duì)家庭功能的評(píng)價(jià)可以簡(jiǎn)要地指出家庭問題存在的層次,并可作為治療的指針[3]。腦卒中患者家庭功能的研究成為近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。

1 家庭功能的定義

20世紀(jì)70年代首次出現(xiàn)“家庭功能”一詞,對(duì)其定義眾說紛紜。總體來說分為兩類:①結(jié)構(gòu)取向定義:Beavers用家庭的關(guān)系結(jié)構(gòu)、反應(yīng)靈活性、家庭成員交往質(zhì)量以及家庭親密度和適應(yīng)性來表示家庭功能[6];Olson認(rèn)為,家庭功能是家庭系統(tǒng)中家庭成員的情感聯(lián)系、家庭規(guī)則、家庭溝通以及應(yīng)對(duì)外部事件的有效性[7];Shek則認(rèn)為,家庭功能是一個(gè)家庭從其家庭系統(tǒng)、相互關(guān)系、關(guān)懷、應(yīng)對(duì)能力、家庭凝聚力以及困難應(yīng)對(duì)中所體現(xiàn)的家庭生活質(zhì)量[8];②過程取向定義:認(rèn)為家庭的基本功能是為家庭成員生理、心理、社會(huì)等方面的健康發(fā)展提供一定的環(huán)境條件[9-10]。

2 家庭功能理論模型

2.1 結(jié)構(gòu)取向的家庭功能理論 結(jié)構(gòu)取向的假設(shè)是根據(jù)家庭系統(tǒng)質(zhì)量上的差異,將其分為不同類型,其中平衡型的家庭是健康的,而另外一些則是不健康的,如極端型,需要干預(yù)或治療。Olson的環(huán)狀模式理論與Beavers的系統(tǒng)模式理論是這一取向的代表理論。

Olson認(rèn)為,有關(guān)婚姻和家庭的眾多變量可歸納為3個(gè)緯度:家庭凝聚性、家庭適應(yīng)性和家庭溝通。他將家庭分為16種類型,歸納為平衡型、中間型和極端型3大類。根據(jù)Olson等人的觀點(diǎn),環(huán)狀模式理論的主要作用不在于確立具體的心理治療策略,而是為診斷婚姻或家庭當(dāng)前存在的問題確定咨詢或治療目標(biāo),以及檢驗(yàn)咨詢或治療效果[7]。Beavers的家庭系統(tǒng)模式理論認(rèn)為,家庭系統(tǒng)的應(yīng)變能力越強(qiáng),家庭功能的發(fā)揮越好[6]。系統(tǒng)模式理論從兩個(gè)維度考察家庭功能:①家庭在關(guān)系結(jié)構(gòu)、反應(yīng)靈活性等方面的特征,它與家庭功能發(fā)揮的效果之間呈線性關(guān)系;②家庭成員的交往風(fēng)格,它與家庭功能發(fā)揮的效果之間呈非線性關(guān)系,處于兩個(gè)極端的向心型交往和離心型交往均不利于家庭功能的發(fā)揮,家庭成員常會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)障礙。

2.2 過程取向的家庭功能理論 過程取向的代表理論是Epstein等提出的McMaster家庭功能模式理論和Skinner等的家庭過程模式理論。他們均認(rèn)為,對(duì)個(gè)體身心健康和情緒問題直接產(chǎn)生影響的不是家庭系統(tǒng)結(jié)構(gòu)方面的特征,而是家庭系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)其各項(xiàng)功能的效果及是否完成各種任務(wù)。家庭在運(yùn)作過程中如果沒能實(shí)現(xiàn)其各項(xiàng)基本功能,就很容易導(dǎo)致家庭成員出現(xiàn)各種臨床問題[9]。家庭實(shí)現(xiàn)其功能的過程越順暢,家庭成員的身心健康狀況越好。在完成任務(wù)的過程中,家庭及其成員都得到成長(zhǎng),家庭成員之間的親密度得以增強(qiáng),有效發(fā)揮家庭作為社會(huì)單位的各項(xiàng)功能[10]。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)家庭功能的研究尚未形成體系,僅有的研究大多只是對(duì)國(guó)外理論的介紹或簡(jiǎn)單應(yīng)用,應(yīng)用較多的是Olson的環(huán)狀模式理論,主要用于識(shí)別不良家庭類型,以便實(shí)施有針對(duì)性的家庭干預(yù),但未見有關(guān)腦卒中患者家庭的研究。因此,找出影響腦卒中患者家庭功能的相關(guān)因素并進(jìn)行具體細(xì)致的家庭干預(yù)是非常有必要的。

3 家庭功能評(píng)估工具

家庭功能的概念提出以來,越來越多的研究者開始致力于評(píng)估工具的研究與開發(fā),現(xiàn)常用的量表主要有4種。

3.1 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(家庭 APGAR問卷) Smilkstein根據(jù)家庭功能的特征設(shè)計(jì)了家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷,它是一種以主觀方式來探討患者對(duì)自己家庭功能滿意程度的工具[11]。該量表評(píng)價(jià)家庭適應(yīng)度(Adaptation)、合作度(Partnership)、成長(zhǎng)度(Growth)、情感度(Affection)、親密度(Resolve)5個(gè)方面,因而又簡(jiǎn)稱為家庭APGAR問卷。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、快捷,且有良好的信度和效度,因此在臨床上,特別是全科及家庭醫(yī)療中廣為應(yīng)用。

3.2 家庭環(huán)境量表 Moos等編制的家庭環(huán)境量表(FES)從10個(gè)方面評(píng)價(jià)不同類型的家庭社會(huì)和環(huán)境特征,以幫助個(gè)體和家庭成員了解自身家庭的特征及危機(jī)狀態(tài)下的家庭狀況[12]。國(guó)外已用此量表評(píng)價(jià)各種家庭類型和干預(yù)下家庭狀況的變化。由于量表中某些概念和項(xiàng)目不適合中國(guó)家庭,國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了3次修訂,形成家庭環(huán)境量表中文版(FES-CV),經(jīng)重復(fù)測(cè)量,其中親密度、矛盾性、知識(shí)性與組織性這4個(gè)分量表具有很好的內(nèi)部一致性,而其他分量表則不理想。目前國(guó)內(nèi)多用于評(píng)價(jià)精神分裂癥患者的家庭,但它是否適合評(píng)價(jià)其他種類缺陷的家庭,該量表評(píng)價(jià)家庭隨時(shí)間變化的靈敏性,以及某些分量表內(nèi)部一致性差異的產(chǎn)生原因和改進(jìn)方法,還需做進(jìn)一步的研究。

3.3 家庭功能評(píng)定量表 Epstein編制的家庭功能評(píng)定量表(FAD)共60個(gè)條目,重點(diǎn)在于研究家庭系統(tǒng)思維內(nèi)涵中的家庭結(jié)構(gòu)、家庭組織與互動(dòng)型態(tài)的交互作用,以及家庭中的成員是如何通過問題解決的模式來處理以上3種任務(wù)[13]。該量表是一個(gè)篩選問卷,其目的是簡(jiǎn)便地找出家庭系統(tǒng)中可能存在的問題,其所確定的問題均可進(jìn)一步在生物、心理和社會(huì)因素方面進(jìn)行探討。

3.4 家庭親密度和適應(yīng)性量表 家庭親密度和適應(yīng)性量表(FACES-Ⅱ)為Olson等編制的自評(píng)量表,包括兩個(gè)分量表,共30個(gè)項(xiàng)目[12]。在美國(guó),此量表主要應(yīng)用于不同家庭類型的比較,找出在家庭治療中需要解決的問題以評(píng)定家庭干預(yù)的效果。我國(guó)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行本土化修訂,修訂后的家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(FACESⅡ-CV)的常模與原版本相似,具有良好的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性,因而可直接對(duì)中西方的研究結(jié)果進(jìn)行比較。但對(duì)其能否適用評(píng)價(jià)除精神病患者家庭以外的其他種類缺陷的家庭,并說明該量表評(píng)價(jià)家庭隨時(shí)間變化的靈敏性還有待進(jìn)一步研究。

目前我國(guó)研究中所選用的大都是國(guó)外的量表,雖然這些量表都經(jīng)過了本土化修訂,但畢竟東西方文化有很大差異,國(guó)外的量表對(duì)中國(guó)文化背景的家庭不一定是適用的;并且這些量表最初都是應(yīng)用于社會(huì)學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域,并沒有專門針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)疾病患者所設(shè)計(jì)的家庭量表。因此,制定適合中國(guó)國(guó)情的特定疾病患者的家庭功能量表是今后研究工作的方向。

4 腦卒中患者家庭功能影響因素

目前,國(guó)外對(duì)家庭功能理論的研究已日趨成熟,有關(guān)腦血管病患者及其照顧者的家庭功能狀況也有諸多研究。大多數(shù)研究均表明,腦卒中患者的家庭功能較差,易產(chǎn)生負(fù)性情緒及消極應(yīng)對(duì),甚至發(fā)生家庭沖突,從而影響患者的疾病康復(fù)與家庭成員的心身健康[14-17]。家庭功能受諸多因素的影響,方曉義等將其歸納為橫向和縱向兩個(gè)角度[18]。從橫向的角度來看,可分為非家庭關(guān)系因素和家庭關(guān)系因素;從縱向的角度來看,可劃分出發(fā)展階段和生活突發(fā)事件兩個(gè)因素。但對(duì)于腦卒中患者家庭功能的影響因素則更為具體,歸納如下。

4.1 家庭結(jié)構(gòu) 家庭系統(tǒng)功能的發(fā)揮需要相應(yīng)結(jié)構(gòu)的支持。梁翠萍等對(duì)腦卒中后抑郁與婚姻狀態(tài)的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn),無配偶的腦卒中患者較有配偶者由于家庭溝通不良,而更易發(fā)生抑郁;喪偶、離異或獨(dú)居是與抑郁關(guān)系最密切的應(yīng)激源,離異或喪偶使患者孤獨(dú)、社會(huì)隔離,加之軀體長(zhǎng)期疾患,導(dǎo)致應(yīng)激能力下降,從而產(chǎn)生抑郁[19]。鄧秋蘭[20]、周秀風(fēng)[21]的研究均顯示,配偶照顧對(duì)于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于子女或保姆照料,且家屬態(tài)度積極的患者家庭功能發(fā)揮較好,能夠及時(shí)、合理地調(diào)動(dòng)一定的人力、物力,較少發(fā)生家庭沖突和心理障礙。腦卒中患者具體家庭類型與家庭功能的相關(guān)性研究未見報(bào)道。但已有研究顯示,相對(duì)完整的家庭結(jié)構(gòu)有助于家庭功能的良好發(fā)揮。

4.2 家庭經(jīng)濟(jì)收入 家庭經(jīng)濟(jì)狀況在一定程度上影響個(gè)人的受教育程度,而受教育程度的高低將直接影響人們對(duì)一些健康問題的認(rèn)知和家庭情感反應(yīng)[22]。王如美指出,當(dāng)一個(gè)家庭成員患腦血管病時(shí),整個(gè)家庭將會(huì)產(chǎn)生一些情感反應(yīng);如果整個(gè)家庭靠患者掙錢養(yǎng)家,或患者是家庭主婦,這時(shí)家庭常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙,家庭成員會(huì)面臨許多急需解決的問題,如照顧患者、治療費(fèi)用問題等[23],說明家庭經(jīng)濟(jì)收入是家庭功能發(fā)揮的一個(gè)影響因素。Schulz的研究指出,低水平的經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位等會(huì)導(dǎo)致抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生,從而影響家庭功能的正常發(fā)揮[24]。池麗萍的調(diào)查顯示,家庭月收入對(duì)家庭適應(yīng)性沒有顯著影響,但與親密度存在顯著的曲線相關(guān);而且月收入在2000元以上的家庭,功能卻低于月收入 1000～2000元的家庭[25]。這與穆新華等對(duì)癌癥患者的家庭功能研究結(jié)果[4]一致。在腦卒中患者家庭中是否會(huì)得出相類似的結(jié)論,還有待于深入的調(diào)查研究。

4.3 社會(huì)支持 根據(jù)家庭系統(tǒng)論的觀點(diǎn),家庭是一個(gè)開放的系統(tǒng),家庭功能的發(fā)揮受其所處社會(huì)的影響,并且這種影響會(huì)波及整個(gè)家庭[16]。許多研究表明,個(gè)體的社會(huì)支持與其心身健康呈正相關(guān),家庭是腦卒中患者最重要的社會(huì)支持資源。健全的家庭功能可能影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸,有利于疾病康復(fù)。Grant的研究顯示,缺乏社會(huì)支持的患者及照顧者易出現(xiàn)抑郁情緒,從而影響家庭成員之間的關(guān)系和家庭功能的健全[26-27]。

雖然有大量報(bào)道指出,較高的社會(huì)支持水平有助于腦卒中患者的疾病康復(fù)與家庭功能的發(fā)揮[28-29]。但另有研究顯示,即使有充足的社會(huì)支持,家庭成員間的關(guān)系仍會(huì)出現(xiàn)惡化,從而影響家庭功能的有效發(fā)揮[30]。出現(xiàn)這種結(jié)果的差異可能與個(gè)體對(duì)主、客觀等不同來源的社會(huì)支持感知不同有關(guān)。主觀社會(huì)支持是擔(dān)任緩沖作用的主要因素,所接受的社會(huì)支持即客觀社會(huì)支持的作用甚微,因?yàn)榭陀^社會(huì)支持的存在并不一定代表社會(huì)支持能夠被利用[31]。

4.4 家庭發(fā)展階段與突發(fā)生活事件 家庭作為一個(gè)系統(tǒng)并非一成不變,而是有其自身不同的發(fā)展階段。處于不同的發(fā)展階段,家庭任務(wù)不同,而使家庭在親密度和適應(yīng)性上存在差異[32]。池麗萍等根據(jù)結(jié)婚時(shí)間,以5年為一個(gè)階段將家庭劃分為5個(gè)發(fā)展階段,結(jié)果發(fā)現(xiàn),家庭功能在第2個(gè)和第3個(gè)階段(即結(jié)婚5～10年和10～15年)有一個(gè)分界線,在這之前,家庭功能的親密性和適應(yīng)性呈上升趨勢(shì),而在這之后,則呈下降趨勢(shì)[25]。家庭在各個(gè)發(fā)展階段同樣會(huì)遇到各類突發(fā)事件,如離異、家庭成員患病、死亡等。這些突然的變故都會(huì)妨礙家庭成員基本需要的滿足,使成員之間的關(guān)系出現(xiàn)問題或使家庭出現(xiàn)新的適應(yīng),從而增強(qiáng)家庭功能。腦卒中的發(fā)生無論對(duì)患者本人還是家庭成員都是一個(gè)突發(fā)的應(yīng)激事件,它對(duì)患者家庭功能的影響,不僅由于疾病所致成員間的溝通方式或情感關(guān)系變化,還包括由此帶來的一系列心理反應(yīng)以及所采取的應(yīng)對(duì)策略[16]。關(guān)于腦卒中患者不同的家庭發(fā)展階段與其家庭功能的關(guān)系未見報(bào)道,這還有待于我們進(jìn)一步的研究和探討。

總體看來,腦卒中發(fā)生后患者的家庭功能存在一定程度的缺陷,主、客觀等各方面因素都在發(fā)揮作用。影響其家庭功能的因素是多方面的,可能還有更重要的變量未被發(fā)現(xiàn)?；橐鲑|(zhì)量、家庭關(guān)系等可能都是重要的影響因素,但至今尚鮮見文獻(xiàn)報(bào)道,有待于我們做深入系統(tǒng)的研究。

5 家庭功能對(duì)家庭成員的影響

個(gè)體的心理健康水平與其所在家庭的功能狀況有著密切的聯(lián)系。家庭功能的好壞,直接影響到每個(gè)家庭成員的心身健康及疾病預(yù)后。郝玉芳等采用APGAR問卷和癥狀自評(píng)量表調(diào)查心血管疾病患者的家庭功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn),失職家庭患者除精神病性因子外,其他各因子都與高功能家庭的患者有顯著性差異。失職家庭的患者較高功能家庭的患者表現(xiàn)出明顯的不良傾向,包括有較多的軀體癥狀,強(qiáng)迫性的思維和行為,在人際交往中有自卑等消極的自我意識(shí)[33]。Epstein[17]、Patricia[18]的研究結(jié)果均顯示,存在功能缺陷的腦卒中患者家庭,其照顧者的心理健康水平較低,且更易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒及家庭沖突,這些情況的發(fā)生可能與成員間的溝通不良、角色轉(zhuǎn)換適應(yīng)障礙等有關(guān)。

6 小結(jié)

腦卒中患者的家庭功能水平總體較低,其影響因素較多,發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,需進(jìn)一步加強(qiáng)并完善其家庭治療及護(hù)理干預(yù),有效提高患者的疾病預(yù)后及生存質(zhì)量,并且有利于家庭成員的心身健康,健全其家庭功能并使之有效發(fā)揮。其次,應(yīng)在引入國(guó)外理論的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立、發(fā)展和完善適合我國(guó)國(guó)情的家庭功能理論和測(cè)量工具,并進(jìn)行干預(yù)措施的研究。

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