王艷輝,于艷馥

腦卒中的發(fā)病率一直居高不下。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,腦卒中導(dǎo)致的病死率呈下降趨勢,但隨之而來的是殘疾率的增高。雖然康復(fù)治療的發(fā)展和普及極大提高了部分殘疾患者的功能預(yù)后和生活滿意度,但仍有很多腦卒中患者未能在康復(fù)治療中獲得滿意療效。現(xiàn)就影響腦卒中患者康復(fù)治療遠(yuǎn)期預(yù)后的因素做一綜述。

1 人口學(xué)因素

1.1 年齡 年齡是影響腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立因素[1-2]。王東生等的研究表明,康復(fù)治療6個月以后,年齡＜65歲的患者肢體運(yùn)動功能及日常生活活動能力好于年齡＞65歲的患者(P＜0.05),考慮可能是由于年齡＞65歲的患者腦組織代償功能和神經(jīng)可塑性較差[1]。另外,由于高齡腦卒中患者發(fā)病前肢體活動能力較差,常常并發(fā)其他一些疾病,以及獨(dú)居[3]等,導(dǎo)致其病情往往較年輕患者更為嚴(yán)重。Neau等的資料表明,年輕患者腦卒中的結(jié)局很好,超過2/3的患者沒什么問題,11.1%可有中度功能障礙,20%有功能障礙,約有23%的患者回到工作崗位[4]。Kammersgaard等多元回歸分析表明,高齡(＞85歲)是影響預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=3.9,95%CI 2.1～7.3;P=0.04)[3]。

1.2 性別 這方面的研究結(jié)果多認(rèn)為,女性是腦卒中預(yù)后的危險因素。Lai等認(rèn)為,女性腦卒中患者的軀體功能恢復(fù)和日常生活活動能力較差與多因素相關(guān),如年齡大、病前身體功能差、卒中后抑郁等[5]。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)也證實(shí),女性腦卒中患者發(fā)病后6個月時的生活質(zhì)量積分更低,尤其是在軀體功能和心理健康方面[6]。歐洲的一項(xiàng)多中心臨床研究中,校正所有基線和臨床變量(年齡、高血壓史、心房顫動和失語等)后,女性是殘疾(OR=1.41,95%CI 1.10～1.81)和功能障礙(OR=1.46,95%CI 1.14～1.86)的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。

1.3 種族 Bhandari等采用功能獨(dú)立性評定(Functional Independence Measure,FIM)評價肢體功能,結(jié)果顯示,校正其他混雜因素后,與白人相比,黑人腦卒中患者出院時的肢體功能改善情況較差(FIM=1.9分,P=0.02),亞裔患者在出院時的肢體功能改善情況與白人患者無顯著差異[8]。在Chiou-Tan等的研究中,單變量分析表明,腦卒中患者的基線FIM評分(F=5.38,P＜0.005)、康復(fù)治療后的FIM增加值(F=4.35,P＜0.014)以及 FIM 效率(F=3.42,P＜0.035)均存在種族差異[9]。配對比較發(fā)現(xiàn),西班牙裔患者基線FIM評分低于黑人患者,但FIM增加值卻更高。校正所有混雜因素,尤其是基線FIM評分后,不同種族患者出院時FIM評分、FIM增加值和住院時間均無顯著差異。對來自11個國家的1484例缺血性腦卒中患者比較發(fā)現(xiàn),發(fā)病后6個月時不同地區(qū)患者的病死率和肢體功能預(yù)后存在顯著差異,不過這可能與不同的衛(wèi)生保健系統(tǒng)和患者管理體系相關(guān)[10]。

1.4 職業(yè) 不同職業(yè)腦卒中發(fā)病率不同,康復(fù)結(jié)局也不盡相同。Lin等指出,長期從事體力勞動者,患高血壓及腦卒中機(jī)率較腦力勞動者少,但對于腦卒中預(yù)后及康復(fù),重體力勞動者康復(fù)不佳[11]。Weng也指出,強(qiáng)體力勞動者血壓的高低變化較大,易發(fā)生血管破裂,因此,腦卒中康復(fù)期易發(fā)生復(fù)發(fā)甚至死亡[12]。

2 病變特點(diǎn)

2.1 腦卒中病史及發(fā)病次數(shù) Kokmen等認(rèn)為,腦卒中病史是患者發(fā)生癡呆的獨(dú)立危險因素[13]。同時發(fā)病次數(shù)與預(yù)后也有關(guān)系。一般認(rèn)為,復(fù)發(fā)者較首次發(fā)病者存活率低,復(fù)發(fā)次數(shù)越多,存活率越低。

2.2 病變部位和側(cè)別 一些研究表明,腦卒中病變部位與預(yù)后有關(guān)[14-15],但也有研究持相反觀點(diǎn)[16]。一項(xiàng)研究表明,基底節(jié)區(qū)梗死患者的功能預(yù)后不如后循環(huán)缺血患者(排除病情嚴(yán)重的腦干梗死患者),而與丘腦、放射冠和前循環(huán)梗死患者無顯著差異,可能由于基底節(jié)區(qū)是感覺運(yùn)動神經(jīng)通路(皮質(zhì)脊髓束)的集中部位[17]。曾海輝等研究發(fā)現(xiàn),單發(fā)性卒中患者肢體功能預(yù)后好于多發(fā)性卒中患者,右側(cè)卒中患者好于左側(cè)卒中,這可能由于左側(cè)為優(yōu)勢半球,該側(cè)損害更易發(fā)生認(rèn)知障礙和抑郁[18]。需要大樣本試驗(yàn)或匯總分析來進(jìn)一步評價病變側(cè)別對腦卒中后康復(fù)治療遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

2.3 病變性質(zhì) 目前,尚不完全確定缺血性和出血性卒中經(jīng)康復(fù)治療后的預(yù)后是否存在差異。哥本哈根卒中研究表明,校正卒中嚴(yán)重程度后,腦出血與腦梗死患者在功能預(yù)后方面不存在差異[19]。Kelly等發(fā)現(xiàn),腦梗死患者基線FIM評分顯著高于腦出血患者(70分對43分,P=0.006);經(jīng)康復(fù)治療后,雖然出院時的平均FIM評分高于腦出血患者,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(93分對74分,P=0.1)[20]。Kelly等進(jìn)行的另一項(xiàng)研究表明,雖然腦出血患者入院時的功能損害更為嚴(yán)重,但經(jīng)康復(fù)治療后,出院時的轉(zhuǎn)歸顯著優(yōu)于腦梗死患者;校正基線病情嚴(yán)重程度后,腦出血患者的功能恢復(fù)程度優(yōu)于腦梗死患者(P＜0.05)[21]。

3 生物化學(xué)因素

3.1 血糖 高血糖與腦卒中預(yù)后及并發(fā)癥有一定的相關(guān)性,血糖水平的高低是判定腦卒中預(yù)后的指標(biāo)之一,國內(nèi)外早有報道[22-23]。國內(nèi)研究認(rèn)為,高血糖是急性缺血性卒中早期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[24]。郭向陽認(rèn)為,腦卒中時,腦組織出現(xiàn)局部缺血,在高血糖狀態(tài)下,發(fā)生局部腦組織的進(jìn)一步損害,從而加劇病情和延遲恢復(fù)[25]。

3.2 外周血白細(xì)胞 近年來研究發(fā)現(xiàn),人類外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高與腦血管病的發(fā)生和預(yù)后有密切關(guān)系。趙洪萍等發(fā)現(xiàn),發(fā)病后48 h內(nèi)血白細(xì)胞值,死亡患者明顯高于存活患者,且存活患者白細(xì)胞增高者比白細(xì)胞正常者肢體癱瘓程度重,提示白細(xì)胞增高與病情和預(yù)后密切相關(guān)[26]。當(dāng)腦卒中患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)時,白細(xì)胞數(shù)量隨病情好轉(zhuǎn)而下降。田普水等發(fā)現(xiàn),腦卒中急性期外周白細(xì)胞增多能預(yù)示癱肢肌力近期內(nèi)恢復(fù)不良,而且白細(xì)胞增高與患者的神經(jīng)病學(xué)癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[27]。但也有文獻(xiàn)報道,在缺血性卒中患者白細(xì)胞不升高[28]。結(jié)果不一致可能與不同時間白細(xì)胞計(jì)數(shù)的差異有關(guān),這使白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為反映缺血性卒中病情的一項(xiàng)指標(biāo)在臨床應(yīng)用受到一定的限制,需綜合考慮。

3.3 C-反應(yīng)蛋白 C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白。有研究證實(shí),CRP不僅是血管炎癥的標(biāo)志物,而且與動脈硬化的發(fā)生、演變及進(jìn)展有關(guān),與腦卒中發(fā)生及其結(jié)局相關(guān)[29]。呂雅麗等發(fā)現(xiàn),在急性缺血性腦卒中患者中,3個月以上的死亡率和再發(fā)血管事件與CRP水平呈正相關(guān)[30]。此外,楊文等發(fā)現(xiàn),老年腦卒中患者中,CRP水平隨病情的嚴(yán)重程度而增高,即重型＞中型＞輕型,大梗死灶＞小梗死灶＞腔隙性梗死,提示CRP含量的升高與老年腦卒中病情嚴(yán)重程度有關(guān)[31]。

3.4 其他生化改變 Friedman提出,血清肌酸是腦卒中生存預(yù)后的一個獨(dú)立因素,血清肌酸若增高,預(yù)后不良[32]。Feimberg等認(rèn)為,缺血性卒中后凝血因子升高表明死亡率有增高的危險,患者預(yù)后不好,而且這兩者之間的聯(lián)系獨(dú)立于腦卒中的類型與嚴(yán)重程度[33]。Laskowitz等通過動物實(shí)驗(yàn)顯示,載脂蛋白E(ApoE)在缺血性腦損傷中起一定作用[34]。

4 內(nèi)科并發(fā)癥

4.1 心血管疾病 心血管異常及疾病是腦卒中預(yù)后的重要危險因素,也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。Broderick等認(rèn)為,腦卒中的顯著性獨(dú)立預(yù)測變量是年齡、心肌損傷、房顫、充血性心衰,年齡與充血性心衰之間還存在交互作用,并提出腦卒中再發(fā)的惟一顯著性預(yù)測變量是心臟瓣膜疾病和充血性心衰[35]。Aronow認(rèn)為,顱外頸動脈疾病嚴(yán)重程度是腦梗死的重要預(yù)后因素之一[36]。Mooe[37]和Tanne[38]等學(xué)者指出,心肌梗死后腦卒中的死亡率很高,而且其預(yù)后影響因素有很多,如房顫、年齡、心肌梗死病史、心梗部位、卒中史等。如果X線顯示心臟擴(kuò)大或心電圖異常,腦卒中預(yù)后也明顯降低,病死率大大增高。

4.2 高血壓 潘大津等發(fā)現(xiàn),血壓的寬幅波動和急性期降壓過快對腦卒中的預(yù)后有嚴(yán)重的負(fù)面影響,血壓波動大的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重,死亡率高,而且Barthel指數(shù)低[39]。這與國外文獻(xiàn)報道[40]一致。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),腦卒中伴有高血壓病史的患者認(rèn)知障礙發(fā)生率高于無高血壓病史者[41]。其原因可能是高血壓腦卒中大部分為基底節(jié)區(qū)腦出血,基底節(jié)不僅和運(yùn)動皮質(zhì)有纖維聯(lián)系,與額葉及邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)也有廣泛聯(lián)系。基底節(jié)的損傷不僅可導(dǎo)致運(yùn)動功能失調(diào),也可存在高級認(rèn)知過程障礙。因此腦卒中的治療應(yīng)包括適當(dāng)有效地調(diào)控血壓。

4.3 發(fā)熱 早期研究強(qiáng)調(diào)腦卒中發(fā)生當(dāng)時或最初幾小時體溫改變對腦損傷的影響[42],因而臨床研究都以入院時體溫作為指標(biāo)研究體溫對預(yù)后的影響,但結(jié)論不同。國外研究表明,腦卒中后入院時體溫升高是不良結(jié)局的獨(dú)立因素,甚至對長期預(yù)后也是獨(dú)立因素[43-44]。動物研究表明,即使腦卒中發(fā)生24 h后,人為地短時間提高動物體溫,仍使缺血腦損傷擴(kuò)大;但臨床上發(fā)病24 h后體溫增高對預(yù)后有無影響尚未見報道[45]。傅曉華等研究表明,早期輕度低溫可以明顯改善神經(jīng)功能缺損程度,提高日常生活活動能力,并且近期預(yù)后較好[46]。最新研究資料表明,入院體溫不是腦卒中1個月時預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素,但隨后數(shù)天的體溫升高可能影響近期預(yù)后;72 h和7 d的平均體溫是發(fā)病后1個月生存情況的獨(dú)立預(yù)測因素,7 d平均體溫是發(fā)病后1個月ADL預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素[47]。

4.4 便秘 國外有研究表明,便秘可加重腦卒中患者腦部損害,降低患者的活動能力[48]。蘇永靜等發(fā)現(xiàn),急性缺血性腦卒中患者便秘發(fā)生率較高,腦卒中后便秘可能導(dǎo)致患者的神經(jīng)功能恢復(fù)差,遺留病殘程度重[49]。何國平等研究表明,長期便秘者可致精神抑郁、焦慮等,對患者的康復(fù)產(chǎn)生不利影響[50]。

4.5 其他 急性腦卒中患者的常見并發(fā)癥還包括:肺部感染、泌尿道感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡、藥物致消化道出血、深靜脈血栓和肺栓塞,其中以肺部感染最為常見,泌尿系感染和應(yīng)激性潰瘍次之。這些并發(fā)癥也是影響腦卒中患者預(yù)后的重要因素之一[51-52]。Johnston等認(rèn)為,這些并發(fā)癥不但影響腦卒中病死率,而且可能是影響卒中患者功能恢復(fù)的重要原因[52]。鄧兵梅等發(fā)現(xiàn),有并發(fā)癥的腦卒中患者出院時減少的NIHSS百分?jǐn)?shù)較無并發(fā)癥者低;日常生活能力較無并發(fā)癥者差(P＜0.01);殘疾指數(shù)也高于后者(P＜0.01)[53]。

5 治療方案

5.1 康復(fù)治療的時機(jī)、方式和強(qiáng)度 腦卒中后早期康復(fù)治療有利于提高肢體運(yùn)動功能和日常生活活動能力,進(jìn)而改善預(yù)后,這一觀點(diǎn)已得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可[54-55]?？祻?fù)治療的方式也會對長期預(yù)后產(chǎn)生影響?？鐚W(xué)科康復(fù)能更顯著地改善腦卒中患者的肢體功能、提高生活質(zhì)量、縮短住院時間和降低醫(yī)療費(fèi)用[56],對18項(xiàng)研究共3246例腦卒中患者進(jìn)行的匯總分析也證實(shí)了這一點(diǎn)。另外,強(qiáng)制性運(yùn)動療法[57]、結(jié)合想像運(yùn)動療法[58]、聯(lián)合中醫(yī)按摩療法[59]等康復(fù)方式均可提高肢體運(yùn)動功能和改善預(yù)后。

有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度對肢體功能預(yù)后的影響目前尚無一致結(jié)論。Kwakkel等通過對9項(xiàng)研究進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn),高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練可提高肢體功能,且與常規(guī)訓(xùn)練組具有顯著性差異(P＜0.05)[60]。而Richards等發(fā)現(xiàn),腦卒中患者 3個月時的步態(tài)恢復(fù)程度與訓(xùn)練強(qiáng)度無明確相關(guān)性[61]。

5.2 藥物治療 很多藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有損害。如氟哌啶醇可阻礙感覺運(yùn)動皮質(zhì)損傷大鼠的運(yùn)動功能恢復(fù),可使用小劑量非典型抗精神病藥作為氟哌啶醇的安全替代物[62]。另外,也有一些藥物能促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù),如擬交感神經(jīng)藥物D-苯丙胺及其類似藥物苯丁胺、育亨賓、甲丙米嗪等。氟西汀、丙炔苯丙胺、左旋多巴等藥物也有促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)的效應(yīng)[63]。美國心臟協(xié)會卒中委員會對腦卒中康復(fù)后藥物管理的臨床實(shí)踐指南表示了明確支持[64]。

5.3 心理康復(fù) 近年來,有關(guān)卒中后抑郁對預(yù)后影響的研究很多。除了早已熟知的延遲神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能損傷的恢復(fù)外,還可以增加腦血管疾病的死亡率[65],降低生存質(zhì)量和生活滿意度[66]。Lofgren等研究腦卒中后3年的心理健康狀況時發(fā)現(xiàn),盡早發(fā)現(xiàn)和治療卒中后抑郁,可改善腦卒中患者的心理健康狀況,尤其在抗抑郁藥副作用較小時這一作用會更加明顯[67]。多項(xiàng)研究表明,心理康復(fù)可以促進(jìn)卒中后抑郁患者神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提高[68-69]。

6 社會支持

社會支持的概念來源于20世紀(jì)60年代的精神病學(xué)的研究。近年來,社會支持對于腦卒中患者預(yù)后的重要作用越來越為人們所重視。國外有報道,腦卒中患者社會支持狀態(tài)與康復(fù)和治療療效存在一定的關(guān)系,并指出缺乏良好的社會支持將導(dǎo)致腦卒中患者產(chǎn)生如社會孤立感、社會活動減少、經(jīng)濟(jì)限制、家庭功能喪失、活動受限和產(chǎn)生依賴等社會心理后果,這些均會導(dǎo)致患者功能恢復(fù)緩慢、智能缺陷、抑郁、社會適應(yīng)能力下降,最終生活質(zhì)量下降[70-71]。國內(nèi)也有研究顯示,生活事件、缺乏良好的社會支持對腦卒中患者的康復(fù)和預(yù)后有一定的負(fù)面影響,須給予必要的關(guān)注[72]。有作者認(rèn)為,家庭功能是社會支持的重要組成部分,其對腦卒中患者的支持作用能幫助患者調(diào)動內(nèi)在的心理資源來處理情緒和情感問題,幫助患者渡過應(yīng)激環(huán)境[73-74]。

7 其他因素

Censori等提出,大腦中動脈供血區(qū)域的CT影像可以作為腦卒中預(yù)后的判斷指征,CT顯示大范圍損傷則預(yù)后不良[75]。此外,合理的飲食也可以促進(jìn)患者的預(yù)后改善;文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、患者的性格等也可以影響腦卒中患者的預(yù)后。

綜上所述,影響腦卒中康復(fù)預(yù)后的因素很多。近年來由于醫(yī)療水平的不斷提高,腦卒中患者死亡率已大大降低,但致殘率仍較高,如何采取最有效的措施盡可能地幫助患者康復(fù),改善其生活質(zhì)量,仍是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的主要難題。本文通過對影響腦卒中康復(fù)預(yù)后的主要因素進(jìn)行分析,旨在為臨床發(fā)揮積極因素,避免消極因素的影響提供參考。

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