劉江生

美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南第三版(1999年)引用1995年美國(guó)公共衛(wèi)生保健部、衛(wèi)生保健政策研究所、美國(guó)心肺、血液研究所出版的《臨床實(shí)踐指導(dǎo)心臟康復(fù)》對(duì)于心臟康復(fù)的定義是:“心臟康復(fù)是涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià),處方運(yùn)動(dòng),心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期程序,用以減輕心臟病的生理和心理影響,減少再梗和猝死的危險(xiǎn),控制心臟癥狀,穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過(guò)程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)?！爆F(xiàn)在心臟康復(fù)的定義可概括為:研究心血管病的危險(xiǎn)因素,開(kāi)展教育,改變不合理生活方式(高脂飲食、吸煙、少活動(dòng)),保持心理健康,進(jìn)行心血管病的預(yù)防,使危險(xiǎn)人群免于患病;對(duì)于心血管患者進(jìn)行心功能評(píng)定,判斷預(yù)后,有針對(duì)性地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,矯正患者危險(xiǎn)因素,減緩甚至逆轉(zhuǎn)(消退)病變,減輕癥狀,降低再次發(fā)病和猝死的危險(xiǎn),增強(qiáng)體力,提高生活質(zhì)量,促進(jìn)回歸社會(huì),指導(dǎo)恢復(fù)工作。2004年出版的美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南第四版認(rèn)為:過(guò)去心臟康復(fù)大多和其他心臟服務(wù)分隔地進(jìn)行?？祻?fù)期患者的運(yùn)動(dòng)充其量是階段的,常常是不完全的;現(xiàn)在心臟康復(fù),二級(jí)預(yù)防和大保健產(chǎn)生了連接。心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防是要延續(xù)到幫助人們改變行為方式,減少危險(xiǎn)因素、減少發(fā)病率、疾病的進(jìn)展,影響生活質(zhì)量和死亡率。保健流程已經(jīng)成為包括各種康復(fù)服務(wù)的更好連續(xù)體。高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定,其對(duì)心血管病患者心臟康復(fù)的意義是減少冠心病危險(xiǎn)因素,可促使易損斑塊穩(wěn)定,甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化,顯著減少心臟事件,降低死亡率;增強(qiáng)體力,加強(qiáng)心功能,提高生活質(zhì)量,使患者回歸社會(huì)。

我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng),氣功、太極拳等都是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要手段。近年卓大宏等應(yīng)用心肺運(yùn)動(dòng)儀研究了太極拳有關(guān)指標(biāo)的變化,周士枋等用現(xiàn)代技術(shù)研究了氣功對(duì)血脂、心功能等的影響,使這些傳統(tǒng)醫(yī)療方法在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中能發(fā)揮獨(dú)特的作用,體現(xiàn)我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色?！吨袊?guó)心肌梗塞康復(fù)程序參考方案》1～4版的先后出版,《心臟分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)》、《冠心病人康復(fù)危險(xiǎn)分層法》、《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的康復(fù)程序》、《中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷》等的制定和發(fā)表,《康復(fù)心臟病學(xué)》等專著的出版,我國(guó)大部分省市開(kāi)展了心臟康復(fù),促使我國(guó)康復(fù)心臟病學(xué)迅速發(fā)展到一個(gè)較高水平。

1 急性心肌梗死

為便于開(kāi)展急性心肌梗死(AMI)的康復(fù)醫(yī)療,我國(guó)發(fā)表了《中國(guó)心肌梗塞康復(fù)程序參考方案》1～4版。較之1991年以前僅個(gè)別醫(yī)院開(kāi)展AMI康復(fù)醫(yī)療,現(xiàn)在開(kāi)展AMI康復(fù)醫(yī)療的單位已擴(kuò)展至20個(gè)省、市的許多醫(yī)院。有一批醫(yī)院經(jīng)常進(jìn)行二周心臟康復(fù)程序;劉江生等1991年開(kāi)展了有心力衰竭等并發(fā)癥的老年AMI康復(fù)醫(yī)療;不少學(xué)者開(kāi)展了AMI恢復(fù)期(3～6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間)的康復(fù)醫(yī)療,取得了較好的效果。張寶慧等用冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)心臟康復(fù)療效。還有不少關(guān)于AMI危險(xiǎn)因素分析,AM I康復(fù)醫(yī)療后心功能、生活質(zhì)量得到改善,以及評(píng)估病情、勞動(dòng)力的報(bào)道。

2 冠心病

2007 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和處理指南》中指出,不充足的體力活動(dòng)與大約1/3冠心病和2型糖尿病的死亡率有關(guān),是否進(jìn)行體力活動(dòng)與心血管病危險(xiǎn)因素及死亡率密切相關(guān),無(wú)論是男人或女人,中年人或老年人。有許多關(guān)于短期、長(zhǎng)期冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的報(bào)道。運(yùn)動(dòng)康復(fù)后,患者血壓、心率、體重下降,心絞痛消失或次數(shù)減少,ST段下移得到恢復(fù)或下移程度減少,血脂改善,運(yùn)動(dòng)時(shí)間、二項(xiàng)乘積(RPP)、運(yùn)動(dòng)貯量、射血分?jǐn)?shù)、無(wú)氧閾顯著增加,死亡率顯著減少。近年有大量關(guān)于冠心病危險(xiǎn)因素及衡量病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后的指標(biāo)(如血cTnI、內(nèi)皮素、總膽紅素、尿酸、同型半胱胺酸、纖維蛋白原、血糖,脂蛋白,黏附分子、白細(xì)胞介素,C-反應(yīng)蛋白,性激素等)的報(bào)道,這對(duì)于危險(xiǎn)分層,指導(dǎo)康復(fù)很有價(jià)值。

3 高血壓病

有大量關(guān)于高血壓流行病學(xué)調(diào)查的報(bào)道和運(yùn)動(dòng)、綜合康復(fù)醫(yī)療(包括行為干預(yù)、生物反饋)、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)療治療高血壓病的報(bào)道?？祻?fù)治療不僅降低了血壓,還可減輕左室的心肌肥厚,改善左室舒張、收縮功能,使輕度心功能不全的患者每搏量、左室射血分?jǐn)?shù)顯著增加,甚至能改善左房結(jié)構(gòu),使左房面積、容量減少。對(duì)于判斷高血壓病的嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)(如左室肥厚、脈壓增大、血壓變異性、血內(nèi)皮素、一氧化氮、胰島素樣生長(zhǎng)因子、醛固酮、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、脂聯(lián)素、內(nèi)皮舒張功能、血漿尾加壓素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性等)也有大量報(bào)道。

4 心臟介入治療

近年心臟介入治療及其治療后的再狹窄是冠心病、急性心肌梗死治療的熱點(diǎn),心臟康復(fù)對(duì)防治冠脈介入治療后的再狹窄做出了寶貴貢獻(xiàn)。許多學(xué)者不僅證明康復(fù)醫(yī)療可使冠脈介入治療患者運(yùn)動(dòng)貯量、RPP、心理焦慮量表得分、性生活改善,危險(xiǎn)因素控制等方面優(yōu)于對(duì)照組,而且可以減少再狹窄率、心臟事件發(fā)生率。有研究提示其機(jī)制與血一氧化氮(NO)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平升高,血內(nèi)皮素水平下降有關(guān)。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)及心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)在廣泛征求意見(jiàn)后制定了《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的康復(fù)程序》(分急癥 PCI后的 1周康復(fù)程序,擇期PCI后的康復(fù)程序,PCI后二級(jí)康復(fù)預(yù)防程序3部分),受到普遍歡迎。

5 心律失常

常衛(wèi)國(guó)等報(bào)道病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練60 d后心率明顯提高,心律失常改善非常顯著。有報(bào)道心律失常患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)后心律失常改善顯著,且無(wú)副作用。

6 心力衰竭

自1992年劉江生等報(bào)道心衰康復(fù)醫(yī)療以來(lái),陸續(xù)報(bào)道了大樣本長(zhǎng)時(shí)間的觀察,證明在標(biāo)準(zhǔn)心衰藥物治療的基礎(chǔ)上康復(fù)治療(以運(yùn)動(dòng)為主)可使患者心率、血壓下降,運(yùn)動(dòng)貯量、氧脈搏、無(wú)氧閾、每搏量、生活質(zhì)量、心功能改善,血漿心鈉素、內(nèi)皮素水平降低。學(xué)者們還報(bào)道了許多與心衰有關(guān),可反映心衰程度的指標(biāo)(如腦鈉素等)。

7 心臟分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及冠心病患者危險(xiǎn)分層

7.1 心臟分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的功能貯量、心功能評(píng)定是區(qū)分心臟病患者預(yù)后、危險(xiǎn)性,決定運(yùn)動(dòng)處方和工作回歸的重要依據(jù),在心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)中具有重要意義。我國(guó)自1965年首次報(bào)道最大耗氧量)測(cè)定以來(lái),先后有許多學(xué)者測(cè)定了正常人或患者的耗氧量、、最大呼吸商、無(wú)氧閾(A T)等指標(biāo);開(kāi)展了急性心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)后的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),有學(xué)者用心導(dǎo)管術(shù)、超聲多普勒、冠脈造影等研究高血壓病、冠心病患者等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的血液動(dòng)力學(xué)改變的報(bào)道。有大量關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)冠心病及其心功能的報(bào)道。1997年,中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了《心臟分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)》(討論稿)。

7.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 有大量關(guān)于心血管病心率變異,肌鈣蛋白T(cTnT)、I(cTnI)、C-反應(yīng)蛋白的報(bào)道。多認(rèn)為cTnT、cTnI水平升高對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛、AMI診斷、危險(xiǎn)分層有重要意義,是AMI、心性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述各檢測(cè)指標(biāo)在冠心病、高血壓病、心力衰竭等疾病中的變化為各自的危險(xiǎn)分層積累了資料,頗有價(jià)值。

7.3 冠心病患者康復(fù)危險(xiǎn)分層法 按照冠心病患者發(fā)生AMI、死亡的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層對(duì)于判定預(yù)后,指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)有重要意義。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)和心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)在美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南(1999年)冠心病事件危險(xiǎn)性分級(jí)基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)的資料,提出了我國(guó)主要用于心臟康復(fù)的冠心病人危險(xiǎn)分層法。

8 糖尿病

大量研究報(bào)道了糖尿病/胰島素抵抗患者與高血壓、冠心病的關(guān)系。有學(xué)者報(bào)道了糖尿病/胰島素抵抗與心臟左室、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,心力衰竭的關(guān)系。海水浴體療操對(duì)老年2型糖尿病患者的心臟有康復(fù)作用。

9 心理行為因素和教育

不當(dāng)?shù)男睦硇袨橐蛩厥切难懿〉闹匾?其評(píng)定和矯正是心臟康復(fù)的重要組成部分。楊菊賢系統(tǒng)地發(fā)表了心理行為因素與心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系和生物反饋治療在心血管病康復(fù)醫(yī)療中的作用等論文。關(guān)于高血壓病、冠心病、糖尿病、心力衰竭、心臟手術(shù)等的心理障礙及其心理治療的報(bào)道充分證明心臟康復(fù)必須充分重視心理行為因素的調(diào)查和處理。

10 吸煙

有學(xué)者報(bào)道長(zhǎng)期吸煙者血管內(nèi)皮依賴性舒張功能減退,吸煙可降低血清總膽紅素濃度,有致冠心病的作用。也有報(bào)道吸煙人群高血脂癥者明顯多于非吸煙人群。

11 生活質(zhì)量

近年生活質(zhì)量研究逐步升溫。發(fā)表了《中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷》,包括6項(xiàng)24個(gè)問(wèn)題:即①體力,分2個(gè)問(wèn)題:體力狀況(又分4檔)、參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)狀況;②病情,分6個(gè)問(wèn)題:即心絞痛、心悸、呼吸困難、疾病對(duì)生活的影響、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、生死觀;③醫(yī)療狀況,包括對(duì)治療的滿意度、對(duì)經(jīng)常接觸的醫(yī)務(wù)人員滿意度2個(gè)問(wèn)題;④項(xiàng):一般生活,分 5個(gè)問(wèn)題:即飲食、失眠、自覺(jué)健康、性生活、娛樂(lè)活動(dòng);⑤社會(huì)、心理狀況,分 6個(gè)問(wèn)題:即憂郁、焦慮、記憶力、智力、生活信心、親人關(guān)系;⑥工作狀況,包括工作能力、工作人際關(guān)系。劉江生等有關(guān)“中國(guó)心血管病人(包括高血壓,冠心病,心力衰竭)生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷”的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證明,問(wèn)卷的信度(Cronbach'sα因子)為 0.91,各亞組為0.76～0.92,較廣泛使用的健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)更好(分別為0.76,0.70～0.82);其總分與 SF-36總分的相關(guān)系數(shù)r=0.674,P＜0.01,說(shuō)明效度亦佳。其大樣本的常模測(cè)定,填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)空白。相信這有助于我國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定的開(kāi)展,推動(dòng)我國(guó)康復(fù)心臟病學(xué)的發(fā)展。

隨著國(guó)內(nèi)、外心臟病學(xué)的發(fā)展,特別是2006年溫家寶總理關(guān)于要重視康復(fù)醫(yī)療批示的落實(shí),可以預(yù)期我國(guó)康復(fù)心臟病學(xué)將出現(xiàn)發(fā)展的新高潮。希望全國(guó)心臟康復(fù)工作者加強(qiáng)交流,共同努力,為我國(guó)及世界康復(fù)心臟病學(xué)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。