楊軍 魏波

(南昌大學(xué)上饒醫(yī)院 江西南昌 334000)

細(xì)菌性肝膿腫常繼發(fā)于某種感染性疾病,起病比較急。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步和提高,其病死率在6%～14%[1]。我院自2001年2月至2009年6月期間,采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)治療肝臟膿腫22例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例22例,男16例,女6例,年齡為34～62歲,平均47歲;均表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱,體溫高達(dá)39～40℃,肝區(qū)疼痛伴食欲不振和周身乏力,部分患者右季肋呈飽滿狀態(tài);經(jīng)B超、CT和病原學(xué)檢查均確診為細(xì)菌性肝膿腫.肝左葉3例均為單發(fā)膿腫,肝右葉19例中多房膿腫7例,單發(fā)膿腫12例;行彩色多普勒超聲檢查,膿腫大小在4.2～12.7cm,平均7.2cm。術(shù)前檢查所有病例均為腹水、凝血功能障礙等禁忌證。

1.2 方法

采用日產(chǎn)型號(hào)為EUB-240的超聲儀器,穿刺探頭的頻率設(shè)為3.5MHz,穿刺套針選用9號(hào),準(zhǔn)備穿刺消毒包、甲硝唑注射液、利多卡因麻醉劑、生理鹽水以及引流管?；颊卟扇∽髠?cè)臥位或平臥位,進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾,在穿刺點(diǎn)位置給予1%的鹽酸利多卡因行局部浸潤(rùn)阻滯麻醉,在B超的監(jiān)視下開(kāi)始進(jìn)套管針,在患者屏氣狀態(tài)下迅速將套管針插入肝臟膿腔內(nèi),然后拔出針芯,見(jiàn)膿液溢出,則穿刺成功,通過(guò)套管置入導(dǎo)絲,拔出套管,順導(dǎo)絲置入PTBD管,固定后可拔出導(dǎo)絲,抽出膿液,B超監(jiān)視下可見(jiàn)液性暗區(qū)逐漸消失,再用生理鹽水和稀釋至0.5%的甲硝唑注射液對(duì)膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗,直至沖洗液清亮;如膿液粘稠不易抽出,可先將少量生理鹽水緩慢注入膿腔內(nèi)進(jìn)行稀釋后再抽出。對(duì)膿腔較大者(超過(guò)5cm)在反復(fù)沖洗后置入引流管持續(xù)引流,對(duì)膿腔較小者(不超過(guò)5cm)則反復(fù)沖洗后灌入10%甲硝唑注射液加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

穿刺抽出的膿液可送細(xì)菌培養(yǎng)并做相關(guān)藥敏實(shí)驗(yàn),術(shù)后臥床休息,全身應(yīng)用抗生素治療,根據(jù)藥敏結(jié)果對(duì)使用的抗生素種類進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,留置引流管者需保持引流管通暢,并關(guān)注引流出的液體,適時(shí)給予沖洗、抗生素局部灌注。7d后復(fù)查B超,觀察膿腔的變化情況,對(duì)仍有膿腔者再行穿刺抽吸;患者出院后3個(gè)月再?gòu)?fù)查B超,檢查膿腔有無(wú)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組22例患者行B超引導(dǎo)下穿刺引流后,肝區(qū)疼痛針狀明顯減緩,高熱患者體溫也明顯降低,4～5d后恢復(fù)正常。全部患者均治愈,其中19例患者一次穿刺治愈,2例患者二次穿刺治愈,1例患者進(jìn)行了第3次穿刺,留置了引流管的患者18例,平均7d后拔除引流管,引流管內(nèi)液體一般在3～4d內(nèi)轉(zhuǎn)清。術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)出血、腹腔感染、膽道瘺等并發(fā)癥。膿液培養(yǎng)結(jié)果主要為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌,分別有9例和7例,其次金黃色葡萄球菌2例,混合菌感染4例。

3 討論

肝臟的血供較為特殊,接受門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的雙重供血,其中70%左右的血供來(lái)自門(mén)靜脈,只有30%左右的血供來(lái)自肝動(dòng)脈[2],而且與膽道和腸道互通,感染途徑較多,因此,盆腔的炎癥、腹腔腸道的炎癥、膽道感染,甚至上呼吸道的感染都有可能使細(xì)菌通過(guò)膽道、肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟,從而導(dǎo)致化膿性肝炎,繼而形成細(xì)菌性的肝臟膿腫。細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)具有高熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大三大特點(diǎn),結(jié)合B超、CT等影像學(xué)檢查診斷并不困難。其治療方法目前可選擇全身抗生素治療、經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)或切開(kāi)引流等,對(duì)直徑較小的膿腫(<3cm),可選用全身使用廣譜抗生素聯(lián)合用藥,較大的單個(gè)膿腫可采用經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù);而有穿破可能甚至已破潰的膿腫則需選擇切開(kāi)引流。

超聲檢查是診斷肝臟膿腫的簡(jiǎn)單易行的檢查方法,具有價(jià)格低廉、檢查直觀等優(yōu)勢(shì)。用其作為經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)的監(jiān)測(cè)引導(dǎo)可有效減少穿刺的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn),大大提高治愈率。應(yīng)用B超引導(dǎo)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確的選擇穿刺點(diǎn),術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)肝臟膿腫的位置和深度計(jì)算好穿刺的角度和進(jìn)針的距離,進(jìn)針應(yīng)避開(kāi)大血管的走行和其他臟器,指導(dǎo)患者練習(xí)屏氣也是穿刺的一個(gè)重要步驟,患者呼吸的幅度會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器位置的變化,易導(dǎo)致進(jìn)針位置的偏移,嚴(yán)重者會(huì)損傷到血管或其他器官。

B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì):創(chuàng)傷小,對(duì)患者的打擊輕,住院時(shí)間段,恢復(fù)快;避免了開(kāi)放腹腔,減少了細(xì)菌擴(kuò)散的可能;定位準(zhǔn)確,穿刺成功率高,避免了大出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生;操作相對(duì)簡(jiǎn)單,設(shè)備要求不高,適合廣泛開(kāi)展;操作過(guò)程當(dāng)中可隨時(shí)觀察到進(jìn)針的位置和深度,可根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整;留置了引流管可持續(xù)引流出膿液和壞死組織,也可進(jìn)行沖洗和局部藥物的灌注。

綜上所述,應(yīng)用B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)治療肝臟膿腫具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥發(fā)生率低、治愈率高等優(yōu)點(diǎn),文獻(xiàn)[3]報(bào)道成功率為69%～100%,適合推廣。

[1]Yu SC,Ho SS,Lau WY.et a1.Treatment of pyogenic liver abscess: prospective random ized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J].Hepato logy,2004,39:932～938.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1308.

[3]Van Sonnenberg E,Wittich GR,Goodacre BW,et a1.Percutaneous abscess drainage:update[J].World J Surg,2001,25:362～372.