岳 丹

河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 （鄭州 450008）

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病有逐年上升的趨勢。該病多發(fā)生在青壯年，病因多為不同程度的外傷史及長期的體力勞動，男女之比各種文獻統(tǒng)計多有不同，為4∶1～8∶1至10∶1～30∶1不等，國內(nèi)統(tǒng)計約40歲左右發(fā)病。由于病后給患者造成工作、學習、生活上的諸多不便，患者有迫切的治療愿望。目前公認較為有效的治療方法是手術(shù)治療，但有些患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)根粘連，腰椎不穩(wěn)，需再次手術(shù)，有學者認為這與圍手術(shù)期的護理有極其重要的關(guān)系。我院2006-2008年對212例腰椎間盤突出癥患者采用手術(shù)治療，通過細心的術(shù)前準備及精心的術(shù)后護理，提高了手術(shù)療效和患者生存質(zhì)量，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 術(shù)前護理

1.1 評估全身情況 患者入院后全面了解病情，詳細查體，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、飲食睡眠、大小便情況，有無尿滴瀝、大小便失禁、尿潴留等，下肢活動、感覺、反射情況及痛、觸覺有無異常及范圍大小，有無感覺過敏、有無臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥與藥物過敏史等。配合做好各種輔助檢查及化驗標本的留取。

1.2 心理護理 了解患者對疾病的認識，根據(jù)病情向患者及家屬講明術(shù)前術(shù)后應注意的事項，我們在充分掌握患者心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上采取了不同的護理對策。（1）鼓勵安慰患者，向患者耐心講解有關(guān)知識，使之對疾病有充分的了解，并明白手術(shù)治療的必要性，簡要介紹手術(shù)方法，消除患者顧慮，穩(wěn)定患者情緒。（2）介紹手術(shù)治療椎間盤突出癥的發(fā)展狀況和我院目前的治療水平，并介紹手術(shù)醫(yī)生的情況，請已做過手術(shù)恢復良好的患者現(xiàn)身說法，使患者信任醫(yī)護人員，增加對治療的信心。（3）根據(jù)患者及家屬的文化層次分別給予耐心講解。（4）保持病房安靜、整潔，為患者創(chuàng)造一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，盡量減少各種不必要的刺激。

1.3 手術(shù)體位及臥位排便訓練 術(shù)前指導采取正確的臥位，臥硬板床休息，即抬高床頭20°，膝關(guān)節(jié)微屈曲，以放松背部肌肉，教會患者床上鍛煉腰背肌及滾桶式翻身。由于腰椎手術(shù)采用俯臥位，時間1～2h，患者往往感到不習慣，甚至難以忍受，所以在手術(shù)前1～2d開始手術(shù)臥位訓練，幫助患者逐漸適應手術(shù)臥位，提高耐受能力。方法：患者取俯臥位，在胸腹部墊一縱向軟墊，頭側(cè)臥，逐漸訓練至持續(xù)俯臥1～2h。腰椎手術(shù)后一般需要絕對臥床，大部分患者不習慣床上排大小便，所以，必須在術(shù)前2d訓練床上大小便習慣，使術(shù)后能適應床上排大小便。術(shù)前1周戒煙，并做深呼吸，預防肺部感染。糖尿病患者指導其合理飲食，正確服藥，將血糖控制在正常水平。高血壓患者囑其按時服藥，定時測量血壓，以保持正常。

1.4 術(shù)前準備 術(shù)前3d備皮，術(shù)前2d始用肥皂水清洗備皮區(qū)，術(shù)前1d剃凈毛發(fā)，用75%酒精消毒，注意不要損傷皮膚。術(shù)前12h禁食，4～6h禁飲，以排空胃腸道。術(shù)前1d按照無菌技術(shù)操作原則行留置導尿術(shù)，保持尿管固定、無菌、安全、暢通。

2 術(shù)后護理

2.1 體位 患者術(shù)畢返回病房后，至少由1～2名護士和1～2名醫(yī)生協(xié)助、指導，將患者妥善安置于硬板床上，先平臥2h，以壓迫創(chuàng)口達到止血的目的，2h后可翻身，背部墊一軟墊，翻身時需直線翻身，防止扭曲。若為硬膜外麻醉需平臥4～6h后，方可枕枕頭。

2.2 生命體征監(jiān)測 麻醉后血管擴張，患者體位突然改變或搬動患者時，都可能引起生命體征的變化。因此，硬膜外麻醉術(shù)后，需密切注意生命體征的變化，每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸，每1小時監(jiān)測1次血壓，并做好詳細記錄，直至循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定為止。監(jiān)測期間如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生處理。

2.3 保持引流管通暢 出血較多的切口置橡皮引流或負壓吸引，保持引流管的通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊、成角，詳細記錄引流液的量、色、速度。術(shù)后4h內(nèi)引出液超過300mL提示可能有活動性出血，應報告醫(yī)生處理。觀察引出液顏色，若引流液為淡黃色且量多，可能為腦脊液漏，應解除負壓吸引并將引流袋置于略低于切口的位置。傾倒引流液時注意遵循無菌原則，一般術(shù)后24～48h拔除引流管。

2.4 注意切口出血 注意切口的滲血量、色、性質(zhì)等。若切口的滲血量較多，且生命體征波動明顯，應及時通知醫(yī)生處理，更換敷料時嚴格注意無菌原則。如果發(fā)現(xiàn)出血囑患者減少腰部活動，及時采取對應治療。若為腦脊液漏則應抬高床尾，及時更換敷料，切勿打開切口進行引流。

2.5 麻醉消失后護理 患者術(shù)后麻醉作用消失后，感覺開始恢復，切口疼痛逐漸加劇，尤以手術(shù)日當天下午和晚間最劇烈，次日減輕。患者表現(xiàn)呻吟、出汗、輾轉(zhuǎn)不安、不敢移動身體、不敢用力咳嗽，此時要針對患者手術(shù)的情況做出相應解釋、勸慰，并細心檢查排除加劇傷口疼痛的其他原因，必要時可遵醫(yī)囑適當給予止痛劑，如哌替啶、安痛定等。鎮(zhèn)痛劑最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情況下使用，2次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時間≥6h。術(shù)后應注意保持病室安靜，避免各種不必要的刺激，給患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。

2.6 注意雙下肢運動及感覺情況 術(shù)后嚴密觀察患者雙下肢感覺運動、深淺反射，麻醉消失后，以鈍形針尖（如回形針針尖）輕觸患者雙下肢或趾間皮膚，觀察有否知覺和痛覺。術(shù)中因神經(jīng)牽拉可導致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴重者可給予地塞米松10～20mg加入5%葡萄糖注射液500mL靜滴，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。術(shù)后恢復期也要觀察雙下肢肌力及雙下肢感覺運動反射并與術(shù)前比較，總結(jié)療效。麻醉清醒后，若疼痛加劇，下肢感覺、運動障礙加重，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。若為硬膜外麻醉，應掌握麻醉平面消失的情況，如果最后1次用藥（利多卡因）4h后感覺仍未恢復或運動感覺反射障礙，并呈進行性加重，應考慮有截癱的可能。需通知醫(yī)生及時處理，早期確診。

2.7 全椎板切除術(shù)后護理 患者平臥24h后方可翻身，24h后每2小時軸式翻身1次，可一側(cè)肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干呈45°角，防止骶骨部受壓。全椎板切除術(shù)后需平臥2～3周，術(shù)后7～10d可在床上做腰背肌鍛煉，10～15d指導患者做腿、肩和雙腿踏車功能練習。具體方法：患者平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當，逐漸增加直腿抬高次數(shù)，先單腿后雙腿。每日3次，3～5拍/次（每抬起1次為1拍），以后每天增加1拍。下肢屈伸可移動牽拉神經(jīng)根，利于恢復腰椎生理彎曲。早期背伸鍛煉，可促使切除后椎體軟組織愈合。行半椎間盤切除術(shù)后的護理同全椎板切除者，行椎管開窗檢查術(shù)者次日可在床上活動，第3日至第5日時使用腰圍保護可下床活動。

2.8 預防并發(fā)癥發(fā)生 措施包括：（1）鼓勵患者咳嗽及深呼吸，輕拍背部協(xié)助排痰，防止墜積性肺炎、肺不張。（2）尿潴留給予導尿的患者，用0.1%苯扎溴銨擦洗尿道口，每日2次，并囑患者多飲水，防止尿路感染。（3）臥床期間勤翻身，多按摩（骨隆突處），保持床鋪清潔干燥，預防壓瘡。（4）給營養(yǎng)豐富、易消化、富含粗纖維飲食，必要時給通便劑，防止便秘。（5）術(shù)后48h可指導患者做直腿抬高的功能鍛煉，以減少瘢痕和粘連。

2.9 行走時機的把握 根據(jù)手術(shù)方式估計腰椎的穩(wěn)定程度而考慮下床行走時間，一般需要1個月左右需帶腰圍方可下地，以側(cè)臥位坐起再下床較為安全穩(wěn)定。行走時要有保護性姿勢，卡腰，保持脊柱平穩(wěn)，每次下床10～15min，避免造成術(shù)后腰肌損傷，適應后逐漸延長下床時間，下床時還應注意長期臥床而引起的體位性低血壓。

2.10 功能鍛煉 在術(shù)后恢復期間，應注意進行背肌和腹肌的鍛煉，增強脊柱穩(wěn)定性，防止神經(jīng)根粘連。具體方法如下：（1）仰臥屈膝位，收縮腹肌及臀肌，伸直髖關(guān)節(jié)，將臀部舉起，保持5min再放下。（2）仰臥屈膝位，屈曲一側(cè)髖關(guān)節(jié)，以雙手抱住膝部使大腿盡量靠近胸壁，兩側(cè)交替各持續(xù)3min。（3）俯臥位，雙手置后，緊縮雙肩使頭抬起，堅持2s后放下。（4）坐直屈膝位，雙足固定不可移動，不可伸膝，在保持腰背肌張力平衡狀態(tài)下，緩慢的仰臥并維持屈膝位。（5）站立位，收縮小腿后側(cè)肌群，提起足跟5s放下，足跟著地。以上動作可選擇應用，每次重復10次，同時作慢速深吸氣運動。（6）倒著走。在以上訓練中應不斷調(diào)整以滿足日益改善的肌力，逐步增加肌力負荷，才能保證肌力的不斷增強。

3 健康教育

護士作為健康指導者，應通過講解、支持、鼓勵、暗示、例證以及權(quán)威性的疏導，讓患者真正感到被關(guān)懷，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。腰椎間盤手術(shù)的成功和預防術(shù)后復發(fā)，有賴于優(yōu)質(zhì)的護理配合。目前腰椎間盤突出癥在中青年人發(fā)病率顯著增加，他們自信心較強，不在乎手術(shù)前訓練臥位及床上大小便，往往給手術(shù)后帶來不必要的痛苦；不牢記手術(shù)后禁忌事項往往引起復發(fā)，如何使患者自覺地接受術(shù)前的訓練和術(shù)后護理以及預防措施，很大程度上與護士健康教育的能力緊密相關(guān)。因此，護士要有較強的專業(yè)理論知識和教育能力。