楊小蕾 陸葉 嚴(yán)亞群 羊海琴

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 上海 200003）

大量輸血多用于重大的肢體創(chuàng)傷或大手術(shù)引起的大出血,這些患者往往病情都較嚴(yán)重,休克、臟器功能障礙、多臟器衰竭、甚至死亡都有可能發(fā)生,成為急救醫(yī)學(xué)的難點和熱點。大量輸血和輸液是有效的維持肢體的血壓和保障內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定的有效手段。為臨床急救立下了汗馬功勞,但大量輸血有時也可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥,使得原來的病情更嚴(yán)重、更復(fù)雜,甚至危及生命?，F(xiàn)筆者就本市120急救中心和婦產(chǎn)醫(yī)院近年來,行術(shù)中大量輸血出現(xiàn)并發(fā)癥21例患者的臨床及護(hù)理資料進(jìn)行回顧分析,旨在和同道一起交流學(xué)習(xí)。

1 一般資料

本組患者21例,男14例,女7例,年齡21～56歲,中位年齡為34.5歲,其中外傷致肝和(或)脾破裂9例,外傷性大血管出血3例,宮外孕大出血5例,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮大出血4例,術(shù)中輸血總量一般為5000～8000mL,最多1例為12000mL。輸血的速度都大于100mL/min。結(jié)果發(fā)生低血鉀1例,低體溫2例,循環(huán)超負(fù)荷4例,急性肺水腫3例,出血傾向8例,酸堿平衡紊亂1例,發(fā)熱2例。

2 護(hù)理方法

低體溫:低體溫多是由于輸入大量的低溫庫血引起,為術(shù)中大量輸血常見的并發(fā)癥,護(hù)理人員密切監(jiān)測患者的體溫,用手掌撫觸粗略估計法和體溫表檢測法。在手術(shù)過程中定期撫觸患者的末梢肢體,如肢體的皮溫明顯低于撫觸者的手,考慮低體溫?；蝮w溫表檢測顯示低于330℃,更進(jìn)一步確認(rèn)。此時,應(yīng)采取相應(yīng)的保暖及加溫措施。如:將庫血置恒溫水浴箱進(jìn)行適當(dāng)加溫、術(shù)中使用溫鹽水或沖洗液沖洗、提高室內(nèi)溫度、用干手術(shù)巾覆蓋手術(shù)區(qū)以外的肢體等。

低血鉀:主要原因為大量輸血致血鉀稀釋,腎臟排鉀增多等原因所致。由于手術(shù)麻醉的緣故患者的低血鉀肢體變化被掩蓋,無法觀察。所以,低血鉀主要靠心電圖顯示,典型改變?yōu)镾T段壓低,T波低平或倒置以及U波增高等變化。亦可通過血液生化來定奪,一般臨床認(rèn)為血鉀在3.0～3.5mmol/L者即可為輕度低血鉀。2.5～3.0mmol/L者即可為中度低血鉀。＜2.5mmol/L為重度低血鉀。在確認(rèn)輕度低血鉀時即給予補(bǔ)鉀措施,10%KCL10mL＋5%GS500mL中稀釋滴注。并隨時觀察心電圖波形的變化,進(jìn)行調(diào)整藥液的滴速和藥物濃度。

循環(huán)超負(fù)荷和急性肺水腫:對于術(shù)中大量補(bǔ)液輸血患者,要動態(tài)觀察患者的中心靜脈壓、血壓、心率和頸靜脈充盈情況,一旦出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷時應(yīng)立即停止輸液和輸血,吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。急性肺水腫也是由于心臟負(fù)荷過重引起的,患者呼吸困難,聽診雙肺有水泡音,可咯白色泡沫樣或粉紅色痰,救治處理同循環(huán)超負(fù)荷。吸氧需高流量,一般在6～8L/min,必要時可戴面罩加壓吸氧。間隙使用橡膠止血帶困扎四肢近端,以阻止靜脈回流。減輕心臟負(fù)荷。

出血傾向:也是術(shù)中大量輸血的常見并發(fā)癥,文獻(xiàn)報道血小板在40℃保存24h后幾乎全部失活,血漿中不穩(wěn)定的Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ因子也隨時間的延長逐漸減少。同時大量輸入庫血會使PT、APTT延長,出現(xiàn)凝血異常。大量輸血導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙。所以,我們在手術(shù)中對大量輸血的患者要密切觀察手術(shù)創(chuàng)面滲血和皮膚、粘膜色質(zhì)變化情況。一旦出現(xiàn)非手術(shù)區(qū)域皮膚、粘膜瘀斑、瘀點,或手術(shù)區(qū)滲血不停止,應(yīng)立即采血檢驗,并排除溶血反應(yīng)。輸入血小板或新鮮血液。

酸堿平衡紊亂:大量輸血出現(xiàn)代謝性酸或堿中毒都時有發(fā)生,因庫血中的代謝產(chǎn)物隨儲存的時間增加而增多。輸入含有較多的酮體或乳酸庫血,要消耗體內(nèi)HCO3-,如超過了肢體的代償功能就會發(fā)生代謝性酸中毒。大量輸血時枸櫞酸鹽代謝產(chǎn)物NaHCO3,可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

有關(guān)文獻(xiàn)上報道如枸櫞酸鈉中毒、高鉀血癥、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥,本組21例患者沒有發(fā)生或(和)觀察到,但不管哪一種并發(fā)癥的發(fā)生對患者的救治都是一個新的重傷,特別嚴(yán)重時還危及生命。所以,我們護(hù)理人員對手術(shù)中大量輸血的患者都進(jìn)行嚴(yán)密的觀察,做到預(yù)防措施在先,手術(shù)前對患者做一全面的病情評估,確立合理的輸血方案,預(yù)計術(shù)中使用血液劑量,根據(jù)具體情況,積極主張成分輸血或輸新鮮血液。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥的傾向都立即向醫(yī)生匯報,及時采取有效防控措施。由于我們密切觀察和精心護(hù)理,21例患者沒有一例發(fā)生子代并發(fā)癥或死亡病例。所以我們認(rèn)為密切觀察和精心護(hù)理是保障術(shù)中大量輸血安全的堅強(qiáng)后盾。

[1]鐘云霞.術(shù)中大量輸血并發(fā)癥的護(hù)理體會[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(15):121.

[2]李蘭玲.手術(shù)患者快速大量輸血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究,2007,4(6):71～72.