陳艾江 王華 張明明 尚金伏 王雁冰 張躍升

(河北省保定市第二中心醫(yī)院普胸外科 河北保定 071000)

在臨床上進(jìn)展期胰腺癌、膽管癌和一些上腹部腹膜后腫瘤,?？梢痣y以控制的腹部疼痛。其中30%的患者又有難以忍受的劇烈疼痛[1]。胸腔鏡交感內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)是一種療效確切的止痛方法,已被國(guó)外學(xué)者所證實(shí)［2］,但國(guó)內(nèi)報(bào)道較少,在臨床上亦尚未廣泛的應(yīng)用。我們于2004年2月至2008年9月間對(duì)收治的7例上腹部癌癥均進(jìn)行胸腔鏡內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)治療,治療效果確切,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例,其中男4例,女3例,年齡46～72歲,平均54.6歲。7例癌性腹痛患者中4例為胰腺癌患者,3例為膽管癌患者。本組7例患者術(shù)前多伴有梗阻性黃疸,腸道不全梗阻,食欲下降和明顯消瘦的臨床表現(xiàn),患者疼痛多為持續(xù)性,并進(jìn)行性加重。本組所有患者均經(jīng)常服用止痛藥物。

1.2 手術(shù)方法(左側(cè))

全身麻醉,雙腔管氣管內(nèi)插管,健側(cè)單肺通氣,患者取右側(cè)臥位,上身抬高20°,監(jiān)視器置于患者背側(cè),術(shù)者站在患者的前方。作3個(gè)1.5～2.5cm套管切口,其中觀察孔位于腋前線第5肋間,操作孔分別位于腋中線第4和7肋間。置入胸腔鏡、電鉤,囑麻醉師單側(cè)通氣,將塌陷的肺組織撥向下方,在降主動(dòng)脈旁2cm,找到交感神經(jīng)鏈和內(nèi)臟大小神經(jīng)。首先以電鉤切開(kāi)內(nèi)臟大小神經(jīng)表面胸膜,每支神經(jīng)分支均施以鈦夾夾閉后切斷,斷端電刀充分燒灼處理,創(chuàng)面以電刀灼燒防止神經(jīng)再生。同時(shí)嚴(yán)密止血。手術(shù)結(jié)束后先縫合操作切口,在胸腔鏡直視下鼓肺,待肺膨脹良好后迅速拔出套管,縫合切口。術(shù)畢如檢查無(wú)出血?jiǎng)t可不留置胸腔引流管。若術(shù)后患者仍有明顯腹部疼痛可用同法處理對(duì)側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)。

2 結(jié)果

患者疼痛的評(píng)分以采用國(guó)際公認(rèn)的VAS分級(jí)法:即用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛,0為無(wú)疼,10為劇烈疼痛。手術(shù)前患者疼痛平均為9.5分,術(shù)后平均為1.3分,差異有極顯著意義(P＜0.01)。患者術(shù)后第1天即感覺(jué)疼痛明顯緩解或消失,住院期間全部無(wú)需止痛藥物,生活質(zhì)量明顯改善,而且隨訪至今無(wú)疼痛復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。本組患者全部得到隨訪,6例患者分別于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡,死亡前均無(wú)腫瘤引起的疼痛表現(xiàn)。本組患者最長(zhǎng)的存活時(shí)間已經(jīng)達(dá)12個(gè)月,雖然疾病逐漸惡化,但已無(wú)疼痛困擾。

3 討論

上腹部器官的神經(jīng)支配主要源于腹腔神經(jīng)叢。該叢主要由內(nèi)臟大小神經(jīng)、腰交感干的上半神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)的分支參與組成。內(nèi)臟大神經(jīng)主要由T5～T9胸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的前纖維向下匯成一干,沿椎體表面下穿膈肌腳旁,主要終于腹腔神經(jīng)節(jié)。內(nèi)臟小神經(jīng)由T10～T11胸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的前纖維向下匯成一干終于主動(dòng)脈腎節(jié)。內(nèi)臟大小神經(jīng)行程相當(dāng)恒定,僅位于胸膜下。研究證實(shí)［2,4］胰腺、肝膽及結(jié)腸左曲以上胃腸源性疼痛主要是通過(guò)內(nèi)臟大小神經(jīng)傳導(dǎo)。因此,阻斷內(nèi)臟大、小神經(jīng),能有效的阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)。從而起到緩解疼痛和減輕痛苦的效果。用開(kāi)胸或開(kāi)腹的方法行內(nèi)臟神經(jīng)封閉或切斷術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大,病人多不能耐受。癌痛的三階梯療法效果不錯(cuò),但多數(shù)患者止痛效果差或產(chǎn)生耐藥性,且有呼吸抑制等較嚴(yán)重的副作用;介入治療的疼痛緩解率雖較高,但其費(fèi)用高;國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［4］胸腔鏡下內(nèi)臟大小神經(jīng)切斷手術(shù)的有效率為85.7%～100%,最長(zhǎng)隨訪36個(gè)月［4］仍有效,且其并發(fā)癥少。本組7例均有效,有效率為100%,無(wú)任何并發(fā)癥,與文獻(xiàn)相符。綜上所述,胸腔鏡下內(nèi)臟大小神經(jīng)切斷手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、有效,對(duì)于肝膽胰等上腹部器官引起的頑固性劇烈疼痛治療效果確切,是一種較理想的止痛治療方法,值得推廣。

[1]Kusano T. Thorascopic thoracic splanchnicectomy for chronic pancreatitis with intractable abdominal pain[J].Surg-Laparosc-Endosc,1997(3).

[2]Moodley’J,Singh B,Shaik AS,et al.Thoracoscopic splanchnicectomy:pilot evaluation of a simple for chronic pancreatic pain control[J].World J Surg,1999,23:688～692.

[3]James WM, Frederick CJ, Deb Pearson RN, et al. Thoracoscopic splanchnicectomy for chronic pancreatitis pain[J].Surgery,1996,120:603～610.

[4]Noppen M,Meysman M, D’Hases J, et al. Thoracoscopic splan chnicolysis for the relief of chronic Pancreatitis pain[J].Chest,1998,113(2):528～531.