王軍 王鴻波 張國仁

(解放軍第九十一中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 河南 焦作 454003)

氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的急重癥之一[1],若處理不當(dāng)或搶救不及時常可危及生命。氣管支氣管異物多發(fā)于1～3歲的幼兒,異物進(jìn)入氣管、支氣管后非常危險,或可突然窒息死亡,或可因診斷不及時、漏診、誤診,拖延了治療時間,導(dǎo)致支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺不張、肺膿腫等并發(fā)癥,因此,對小兒氣管、支氣管異物的準(zhǔn)確診斷和合理治療非常重要。本文回顧性分析2001年1月至2008年1月本科收治的103例小兒氣管支氣管異物的病例資料,報道如下。

1 臨床資料

103例中,男87例,女16例;年齡(23.6±12.3)月,病程1h～6個月不等。有明確異物吸入史者92例,異物史不祥者11例。異物種類:花生米86例,瓜子8例,方便面條3例,米飯3例,塑料類玩具3例;氣管支氣管異物類型:左支氣管異物17例,右支氣管異物72例,氣管異物4例,雙支氣管異物10例。就診時患兒均有不同程度的呼吸困難,以吸氣性呼吸困難為主,伴有咳嗽、發(fā)紺等癥狀,肺部聽診患側(cè)呼吸音減低、哮鳴音或濕啰音等,X線檢查或CT掃描提示阻塞性肺氣腫、肺不張、氣管支氣管肺炎、縱隔擺動等。11例異物史不詳?shù)穆┰\、誤診時間均在1個月以上,經(jīng)抗炎、止咳治療,癥狀反復(fù)發(fā)作且加重。

2 手術(shù)方法

本組103例均采用靜脈復(fù)合麻醉、高頻通氣給氧,1%丁卡因或2%利多卡因喉腔及氣管腔黏膜表面麻醉。依據(jù)年齡選用合適型號的硬管鏡插入氣管,窺清異物后一次或分次將異物取出,吸凈氣管支氣管內(nèi)分泌物,仔細(xì)檢查確認(rèn)無異物殘留后在取出支氣管鏡。

異物取出后,血氧飽和度恢復(fù)不佳應(yīng)疑深部或?qū)?cè)支氣管尚有異物的可能,不可匆忙退鏡結(jié)束手術(shù),應(yīng)該仔細(xì)檢查確信完全取出異物并吸凈分泌物后再將鏡退出。退鏡后血氧飽和度仍偏低者,應(yīng)考慮喉、支氣管痙攣,麻醉偏深等,需立即面罩給氧,靜脈注射氨茶堿(2mg/kg)、地塞米松(5～10mg),直至自主呼吸,血氧飽和度正?；蚪咏?。遇到特殊類型的異物,要根據(jù)異物大小、形狀、性質(zhì)和病史等特點,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和急救措施再施行手術(shù),以確保患兒的生命安全。

3 結(jié)果

103例均一次性手術(shù)取出異物,術(shù)后抗炎、解痙治療3～7d治愈出院。11例病程較長者因氣管支氣管黏膜炎癥性水腫,出院后繼續(xù)藥物治療,隨訪過程中癥狀逐漸緩解。

4 討論

氣管支氣管異物是危及小兒生命的急癥,必須及時確診,并盡早取出異物,降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。由于小兒咀嚼功能差,喉保護(hù)性反射功能不健全,進(jìn)食時易哭鬧、嬉笑等原因,易造成異物吸入,因此詳細(xì)詢問病史在診斷過程中非常重要。但是小兒發(fā)生氣管、支氣管異物病史不詳,家長疏忽或不能正確提供異物吸入史,加上基層醫(yī)院部分醫(yī)生對此病認(rèn)識不足,易單純診斷為肺部感染并對癥治療,就會出現(xiàn)久治不愈或治療好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作加重等情況,這都是造成漏診、誤診的原因。本組11例病史不詳被漏診、誤診,雖經(jīng)兒科或基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來,明顯延誤病情,影響治療效果,異物取出后仍需一段時間的抗炎、解痙治療,癥狀才能逐漸消失。

氣管支氣管異物的治療原則是盡早將異物取出[2]。異物自行從呼吸道咳出的幾率很小,有的異物嗆入時間短,活動度大,易變位,有引起窒息的可能,應(yīng)急診手術(shù)盡早取出異物。本組92例病史明確、準(zhǔn)確診斷者施行急診手術(shù),均獲一次性成功。但對于異物病史時間長,無明顯呼吸困難,以及術(shù)前進(jìn)食,患兒全身情況差,應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下,盡量改善小兒水電解質(zhì)平衡及缺氧等全身情況,再行支氣管鏡檢查及異物取出術(shù)。

氣管支氣管異物最主要的治療方法是手術(shù)取出異物。目前臨床最常用的是采用硬質(zhì)支氣管鏡取異物,現(xiàn)代新型的支氣管鏡附帶有潛窺鏡,具有亮度強(qiáng)、分辨率高、放大、望遠(yuǎn)等優(yōu)點,可窺清各肺葉支氣管口,易于發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)異物,并且在潛窺鏡明視下鉗取異物準(zhǔn)確,不易損傷黏膜,縮短手術(shù)時間,具有明顯的優(yōu)勢,是現(xiàn)代取出氣管支氣管異物的首選設(shè)備和方法。另外,麻醉得當(dāng)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組103例均采用全身麻醉,能減輕支氣管刺激性痙攣,降低迷走神經(jīng)的反射性,以盡量喉痙攣和喉水腫的發(fā)生。術(shù)中患兒安靜,提高了對手術(shù)的耐受性,也有利于手術(shù)操作。目前認(rèn)為氣管、支氣管異物在全麻下施行手術(shù)比較安全,但對麻醉醫(yī)生的技術(shù)要求較高。

氣管支氣管異物取出術(shù)時或術(shù)后蘇醒期,有可能出現(xiàn)較重的呼吸困難,甚至呼吸停止,因此手術(shù)后的合理治療也非常重要,有時甚至決定手術(shù)的成敗。本組103例術(shù)后均給予抗炎、解痙及霧化吸入治療,嚴(yán)密觀測生命體征,根據(jù)病情請兒科會診,可避免或及早發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。

[1]方建苗,林志宏,胡寶華.學(xué)齡期兒童氣管支氣管異物的診治分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2007,6∶462～465.

[2]張志茂.小兒氣管支氣管異物128例診治體會[J].中華現(xiàn)代耳鼻喉雜志,2005,4∶336～337.