萬正平

(河南省鄧州市第一人民醫(yī)院腦外科 河南鄧州 474150)

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)、外科最常見急癥之一,是導致我國中老年人的主要致死原因。近些年,隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展,高血壓腦出血的外科手術治療優(yōu)與內(nèi)科治療,病死率有所下降,我院自2006年12月至2008年11月,采用顯微鏡下小骨窗微創(chuàng)開顱治療高血壓腦出血共23例,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組高血壓腦出血患者53例,30例行內(nèi)科治療,23例行顯微鏡下小骨窗微創(chuàng)開顱手術治療,男13例,女10例,年齡35～70歲,平均53歲。患者均有高血壓病史,發(fā)病后出現(xiàn)意識障礙者21例,肢體癱瘓者33例。出血部位基底節(jié)15例,丘腦14例,皮質下3例,小腦4例,腦室內(nèi)或破入腦室內(nèi)5例。

1.2 治療方法

入院后,對血壓在200～130mmHg以上者,使用硝普鈉等降壓藥物使血壓下降20%～30%,對于血壓在200～130mmHg以下者,可使用甘露醇、速尿、硝苯地平等常規(guī)脫水、降壓藥物進行治療,但不可驟然降壓過多、過快,以免引起頭暈、惡心等癥狀。

1.3 手術方法

術前根據(jù)CT進行定位,顯示血腫位置,選擇血腫的最大層面,在頭皮上標示出中心點,以血腫面積最大、接近顱骨最短的距離為手術入點,全麻后,以手術入點為中心,沿頭皮作長約4～5cm的直切口,鉆孔擴大形成一直徑3～4cm的骨窗,進入顱內(nèi),用腦穿針穿刺確定血腫位置,在顯微鏡下沿穿刺道深入血腫腔,清除固體和液體狀血腫,要注意避開功能區(qū)及重要血管、神經(jīng),周邊與底部的粘連緊密的血腫應避免強行剝除。術中邊沖洗邊止血。清除血腫60%～70%左右,即可降低局部腦壓,有活動性出血,應雙極電凝止血。有腦室內(nèi)出血者則同時行側腦室外引流術。

1.4 術后處理

保持血壓穩(wěn)定,防止血壓過高造成再次的腦出血,引起顱內(nèi)高壓和并發(fā)癥的發(fā)生,防止血壓過低造成腦供血不足。

2 結果與療效

術后21例復查頭顱CT,8例血腫完全清除,13例大部分清除。2例未復查頭顱CT,其中4例術后7d拆線出院,出院時神志清,左側肢體偏癱,術后住院5～78d,出院時神志清楚,肢體肌力改善13例,加重2例,死亡2例。根據(jù)日常生活能力ADL分級:Ⅰ級5例,Ⅱ級7例,Ⅲ級10例,Ⅴ級1例；效果較為滿意。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一,病情發(fā)展迅速,在短時間內(nèi)形成血腫,使血腫局部壓力和整個顱內(nèi)壓力增高,周圍組織由于血腫受壓造成腦缺血缺氧,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織損害就越重,血腫周圍正常的腦組織壞死、出血、水腫,最終導致死亡和殘疾。所以要提高高血壓腦出血的治愈率,降低病死率,防止血腫對腦組織的進一步損害,選擇時機和手術方式至關重要。

3.1 手術時機

由于腦出血在出血后20～30min形成血腫,在1～2h內(nèi)血腫會繼續(xù)擴大,6～7h后血腫周圍開始出現(xiàn)滲出及周圍腦組織的水腫而引起顱內(nèi)高壓,故易在出血早期內(nèi)手術,減少患者的死亡率,提高生存質量。

3.2 顯微鏡下小骨窗微創(chuàng)開顱治療的優(yōu)、缺點

優(yōu)點:對高血壓腦出血,采用小骨窗微創(chuàng)開顱即能完全或大部分清除血腫,又能減輕手術創(chuàng)傷,經(jīng)CT定位,位點準確,可在短時間內(nèi)建立手術通道,且創(chuàng)傷小,血腫清除后可立即取得減壓效果,也能減少手術后再出血的發(fā)生,防止血管繼發(fā)性損害,使神經(jīng)功能較好的恢復。手術時間短,可在顯微鏡直視下于血腫腔內(nèi)操作,術中可及時觀察血腫清除和顱內(nèi)壓變化,發(fā)現(xiàn)出血并及時止血,效果明顯。缺點:手術止血難,減壓不充分,深部血腫清除困難,尤其對出血中晚期,出血量較多,位置深,容易發(fā)生腦水腫及腦疝。

3.3 預防再出血

顯微鏡下小骨窗微創(chuàng)開顱治療清除血腫,發(fā)生再出血是導致死亡的重要因素之一,預防術后再出血應將血壓控制在160/110mmHg之間,超過應使用降壓藥,術中抽吸血腫時動作應輕柔、緩慢,第一次抽吸血腫量不超過血腫30%；要做CT定位,定位要準確。

4 結語

小骨窗微創(chuàng)療法是治療高血壓腦出血較好的方法,既能迅速徹底地清除血腫、降低血壓,又能減小對腦組織的損傷。手術創(chuàng)傷小,可獲得較為滿意效果,對病人神經(jīng)功能的恢復具有明顯的臨床效果。總之,顯微鏡下小骨窗微創(chuàng)開顱治療術在高血壓腦出血的治療中值得廣泛應用。

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